Dr.Gürsel ÖZER
AHEF & İSTAHED Başkanı
‘1nci’ Basamak – bölüm II
W- Aile Hekimliği yönetmeliği kaynaklı ASM yönetiminin sıkıntıları nelerdir ve nasıl aşılabilir?
G.Ö.- Aile hekimliği yönetmeliği ASM yönetimi ile herhangi bir tasarrufta bulunmamıştır. Cari gider ödemenin gerekçesi ile ASM nin her türlü ihtiyaçları ve hatta ASM lerin kurulması tamamen Aile hekimlerine terk edilmiştir. Sistemin kurgusu Aile Hekimliği Birimleri üzerinden yapılandırılmıştır. İlgili mevzuatta sadece ASM tanımını yapılmış ASM işleyiş dinamiği oluşturulmamıştır. Aynı binada bağımsız olarak sağlık sunan birimler arası ilişkiler ve işleyiş şekillendirilmemiştir. Ancak çalışma barışının sürdürebilmesi için sivil inisiyatif devreye girmiştir.
Aile hekimliği uygulaması ile birlikte ortak işletme sahibi haline gelen hekimler için, tıbbı etik kavramına ek olarak ticari etik kavramı da değer olmaya başlamıştır. Ortak alanda birlikte sürdürülen bu hizmetlerin aksamadan sürdürülebilir olmasına katkı sunmak amacıyla İstanbul derneğimiz Hukuk komisyonu tarafından ”Aile Sağlığı Merkezi Yönetim Planı” oluşturulmuştur. sürdürülebilinir çalışma barışı için, Aile Sağlığı Merkezlerinde birlikte sağlık sunan Aile hekimlerine ilgili Planı imza altına alarak uygulamalarını tavsiye edilmiştir.
ilgili plan ;
……………………………… ASM YÖNETİM PLANI
A – GENEL HÜKÜMLER
Madde 1 – Bu yönetim planı, İstanbul ili, …………. ilçesi, ………….. mahallesi cadde sokak no: deki …………………… aile sağlığı merkezinde, …………………… aile sağlığı merkezi aile hekimi ünvanıyla çalışan tüm hekimleri bağlayan kuruluş sözleşmesi olup, …………………… aile sağlığı sağlığı merkezi bu yönetim planı sözleşmesine göre yönetilir.
Madde 2 – Aile hekimlerinin …………………… ASM krokisinde poliklinik odası olarak kullandıkları odaları dışındaki bina bölümleri ortak yer olarak kabul edilmiştir. Ortaklaşa kullanmaya ve faydalanmaya yarayan ortak yerler şunlardır : Otopark, çevre ve bahçe aydınlatma tesisatı, çatı, koridorlar, tuvaletler, …………………… ASM krokisinde gebe ve bebek takip odaları olarak gösterilen bölümler, acil girişim odası, enjeksiyon-pansuman odası, bebek bakım ve emzirme odası ve laboratuar odası, aile hekimlerinin ortak kullanım alanlarıdır.
Madde 3 – Ortak yerlerin bozulmasına veya hasarına, aile hekimlerinden biri veya o bölümü kullanan kimse kusurlu bir hareketi ile sebep olmuşsa, ortak masraf kusurlu aile hekimi tarafından ödenir. Eğer hasarı diğer aile hekimleri ödemişlerse, yaptıkları ödemeler oranında sebep olan şahsa karşı rücu hakları vardır.
Madde 4 – Bu Yönetim Planı …………………… aile sağlığı merkezinin tüm kullanım alanlarını kiralayan ve kullanan aile hekimlerini ve bu aile hekimliği birimlerini devralacak diğer aile hekimlerini veya herhangi bir sebeple iktisap edecek olan üçüncü kişileri de bağlar. Yönetim Planının veya maddelerinin değiştirilmesi için …………………… Aile sağlığı merkezine ……. tarihinde ataması yapılan ………. aile hekiminin, …………………… oyu şarttır.
Madde 5 – Ortak kısımlar üzerinde kanunlara aykırı olarak veya …………………… aile sağlığı merkezinde çalışan diğer hekimlerin hakları ile bağdaşmayan haklar kurulamaz, kira sözleşmeleri yapılamaz.
Madde 6 – Bu Yönetim Planında hüküm bulunmayan hallerde, Kat Mülkiyeti Kanunu, Medeni Kanun ve aile hekimliği uygulama yönetmeliğinin emredici ilgili hükümleri uygulanır.
B – …………………… AİLE SAĞLIĞI MERKEZİ HEKİMLERİNİN HAKLARI VE BORÇLARI
Madde 7 – …………………… aile sağlığı merkezi hekimleri ortak yerlerin bakım ve temizliğine ve korunmasına itina göstermeğe ve güzelliğini ve sağlamlığını titizlikle korumaya mecburdurlar. …………………… aile sağlığı merkezi hekimleri, kendilerine ait bulunan poliklinik odalarında, odaların estetiğine ve dayanıklılığına halel getirmemek ve hariçten görünüşünü bozmamak kayıt ve şartıyla bilcümle masraflar kendilerine ait olmak üzere istedikleri tadilatı yaptırabilirler, ancak ortak kısımlardan olan bölme ve duvarlarda pencere ve kapı açamaz, dış cepheyi değiştirecek herhangi bir inşaat yapamazlar.
Madde 8 – …………………… aile sağlığı merkezi hekimleri, gerek kendi bağımsız bölümlerini ve gerekse de ortak yerleri kullanırken hüsnüniyet kurallarına uymak zorundadır.
Madde 9 – …………………… aile sağlığı merkezi hekimleri, diğer bağımsız bölümlerde eklenti veya ortak yerlerde meydana gelen arızaların giderilmesi için kendi bağımsız bölümlerine girilmesi gerekiyorsa, çalışma saatleri göz önüne alınarak uygun bir zamanda izin vermek zorundadırlar.
C – GENEL VE ORTAK MASRAFLARA KATILMA
Madde 10 – …………………… aile sağlığı merkezi hekimleri, ortak yerlerin veya işlerin genel giderlerine katılmağa ve borçlarını ödemeğe mecburdurlar.
…………………… aile sağlığı merkezi hekimleri, …………………… aile sağlığı merkezinin ortak giderlerinden :
a) Temizlikçi, hemşire, tıbbi sekreter giderlerine ve bunlar için toplanacak avanslara eşit olarak,
b) Bütün ortak kısımların, bilumum bahçe,,otopark ve çevrenin ( aydınlatma direkleri, elektrik regülatörü, doğalgaz kombilerinin bakımı, bahçe duvarları vb gibi ) bakım, onarım, düzenleme koruma ve yenileme giderleriyle, ortak tesislerin işletme giderlerine ( kira, çevre aydınlatılması, güvenlik sistemi aidatı, elektrik, su, doğalgaz, internet, telefon, gibi) ve …………………… aile sağlığı merkezi hekimleri tarafından kararlaştırılan ortak giderler için toplanacak avansa eşit olarak katılırlar.
Madde 11 – …………………… aile sağlığı merkezinde, avanstan veya ortak giderlerden kendisine düşen payı bir ay içinde ödemeyen …………………… aile sağlığı merkezi hekiminin borcu başkaca bir ihtara lüzum görülmeksizin, ilgili kanunlar çerçevesinde ipotek ve haciz yoluyla tahsil edilebilir.
D –…………………… AİLE SAĞLIĞI MERKEZİ YÖNETİMİ
Madde 12 – …………………… aile sağlığı merkezi hekimleri toplanarak karar alırlar. Her yılın kasım ayında yönetici ve denetçi salt çoğunlukla seçilir. …………………… aile sağlığı merkezinin ve hizmetin aksamaması için her ay düzenli toplantı yapılır. Toplantı tarihi her ayın ikinci Salı günüdür. Karar almak için tüm üyelerin bir araya gelmesi esastır. Toplantı yeter sayısı……………. kişidir. Karar yeter sayısı düzenli giderler ve gündelik işler için tüm üyelerin salt çoğunluğu olan dört kişinin onaylamasıyla alınır. Personel alımı, personel çıkarılması, aile sağlığı merkezinin sınıfının belirlenmesi, kararları nitelikli çoğunluk olan …………………… çoğunlukla alınır.
Madde 13 – …………………… aile sağlığı merkezi hekimleri kurulun kararlarına uymakla mükelleftirler.
Madde 14 –…………………… aile sağlığı merkezi yönetim toplantılarında her hekiminin bir oyu vardır. Senelik izin, hastalık nedeniyle raporlu olup toplantıya katılamayan aile hekimlerinin onayı toplantı sırasında telefon edilerek alınabilir. Toplantı kararları …………………… Toplum Sağlığı Merkezinden onaylı karar defterini katılan üyelerin imzalamasıyla kesinleşir. Toplantıya katılamayan üyelere toplantı kararları, toplantı defteri gösterilip imzalatılarak tebliğ edilir. Karara muhalif olanlar muhalefet şerhlerini deftere düşerek imzalarlar.
Madde 15 –…………………… aile sağlığı merkezi, sağlık hizmetlerini yardımlaşma ve dayanışmayla yürütür. Hastalık, ölüm gibi kişisel tasarrufa bağlı olmayan, beklenmeyen durumlarda gelemeyen hekim ve hemşirenin/ebenin işleri diğer hekimler ve hemşireler/ebeler tarafından yürütülür.
Madde 16 –İdari işlerin yürütülmesi öncelikle yönetici hekimin görevidir, yönetici hekimin yapacağı iş bölümü çerçevesinde …………………… aile sağlığı merkezinin tüm çalışanları kendi üzerlerine düşen görev ve sorumlulukları yerine getirerek yönetici hekime yardımcı olmak zorundadırlar.
E – …………………… AİLE SAĞLIĞI MERKEZİ YÖNETİCİ VE DENETÇİNİN GÖREVLERİ
Madde 17 –
a) …………………… aile sağlığı merkezi hekimlerinin toplantı kararlarını uygular.
b) …………………… aile sağlığı merkezinin bakımı, onarımı ve işler halinde tutulması için gerekli paraların avans olarak toplanması, borçların ödenmesi; borç ve mükellefiyetini yerine getirmeyenler hakkında dava ve icra takibi yapar.
c)Yıllık işletme bütçesini hazırlar, tahmini giderleri karşılamak üzere her aile hekiminin ortak giderlerden hissesine düşen miktara göre vermesi gereken avans tutarı ve avansları ödeme zamanı gösterilir.
d)…………………… aile sağlığı merkezinde aile hekimlerinin ücretini ödeyerek istihdam edecekleri hizmetli, tıbbi sekreter ve hemşirelerin çalışmalarına nezaret eder ,aile sağlığı merkezinin ortak bütçesinden onların maaşlarını öder.
e)Aile sağlığı merkezinin aylık muhtasar beyannamesini verir veya bir muhasebeci kanalıyla verdirir.
e) …………………… aile sağlığı merkezi yöneticisi görev dönemi sonunda (ekim ayı)bir yıllık gelir ve giderin hesabını …………………… aile sağlığı merkezi aile hekimlerine aylık toplantıda sunar.
F- …………………… AİLE SAĞLIĞI MERKEZİ DENETÇİ VE MUHASEBECİSİ :
Madde 18 – …………………… aile sağlığı merkezi hekimlerinin aylık düzenli aidatlarının banka hesabında toplanmasını kontrol eder. Aidat gelirleri ve …………………… aile sağlığı merkezi giderlerinin hesabını tutar. …………………… aile sağlığı merkezi yönetiminin aldığı kararlar doğrultusunda ödemeleri yapar. Muhasebe için gerekli faturaları takip eder ve mali müşavir muhasebeciye iletir.
Madde 19 – Sözleşme feshi, emeklilik, vefat veya başka nedenlerle …………….. aile sağlığı merkezindeki aile hekimliği görevinden ayrılan hekime, ……………………aile sağlığı merkezine yaptığı sabit demirbaş yatırımları yerine gelen aile hekimi tarafından ödenir. Demirbaş ve sabit yatırım bedelleri fatura değerleri üzerinden hesaplanır. Abonelikler hariç olmak üzere yapılan demirbaş alımlarından yıllık % 8 amortisman değeri düşülerek demirbaş ve sabit yatırım bedelleri hesaplanır. Sabit yatırım ve demirbaş bedelini ödemeyi kabul etmeyen aile hekimi bu demirbaş ve donanımı kullanamaz. Denetim ve sınıflandırmada yönetici hekim tarafından durum denetim ekiplerine bildirilir.
Madde 20- Bu yönetim planından kaynaklanabilecek uyuşmazlıklarda İstanbul Sulh Hukuk mahkemeleri yetkilidir.
W- İhtar puanı ile sözleşme fesihlerinde durum nedir? Hukuğun yaklaşımı ve bu güne kadar idari mahkemelerce alınmış kararlar ışığında Aile Hekimliğini bekleyen mevzuat sıkıntıları nelerdir?
G.Ö.- Aile hekimliği Uygulamasına kapsamlı geçişin sağlandığı 2010 yılından sonra sağlık ölçütlerinde iyileşme sağlanmış ve Halk memnuniyeti özellikle birinci basamakta % 80 üzerine çıkarak rekor seviyeye ulaşmıştır. Sağlık göstergelerindeki düzelme ve halk memnuniyeti, Aile hekimlerine sarı zarflar ve soruşturma dosyaları olarak geri dönmüştür. 2015 yılı itibarıyla Aile hekimlerinin hemen tamamının soruşturma geçirdiği çok büyük bir kısmının ise ihtar puanı ile karşı karşıya kaldığı gerçektir. Dünyanın hiçbir ülkesinde bu nedenli bir başarı var iken bu denli cezalandırma keyfiyeti yoktur. Bu süreç çelişki sürecidir. Sürecin değerlendirilmesi uluslar arası bağımsız kuruluşlarla çalışılıp saygın dergilerde yayınlanacak bilimsel araştırma fırsatıdır. Kanun olmaksızın muğlak ifadelerle hazırlanan genelgeler, Aile hekimlerine yaptıkları ve yapmadıkları tüm uygulamalarda ihtar puanı cezası verebilme özgürlüğü sağlamıştır. Yüklenen angaryalar ve dayatmalar ceza verme anlayışına özendirici bir fırsat olmuştur. Tüm bu ceza işlemleri mahkemeler tarafından iptal edilmesine karşın idarenin bireysel kazanım yaklaşımı ile hukukun üstünlüğü ilkesi yok sayılmıştır. Mevcut hukuksuz cezalandırma yönetmelikleri ile verilen cezalar mahkemece iptal edilmiş ve bir çok Aile hekimi eski görev yerlerine dönüş yapmıştır. Aile hekimlerinin özlük haklarını koruyan bir Aile hekimliği kanunu HUKUKSUZ UYGULAMALARIN SONLANDIRILMASI İÇİN OLMAZ SA OLMAZDIR.
W- Bakanımız hekim açığını ifade etmekte ve bildiğimiz kadarı ile İstanbul da ortalama 3.750 kişiye 1 aile hekimi düşmekte. Bu koşullar altında hekimden ve sağlıktan beklentiler ve sonuçları nelerdir?
G.Ö.- Sorunuzun yanıtını 3970 Kayıtlı kişisi olan bir Aile hekimliği biriminin gerçek verileri ile incelenmesi ile gerçekçilik kazanacaktır. İstanbul derneğimizden bir grup Aile hekiminin ilgili birim üzerinden yaptığı inceleme ;
Görev tanımlamaları içerisinde ki asıl görevimiz olan koruyucu sağlık hizmetlerinin içinde ki 6 kaleme öncelik verdik. Ve gün içinde iş yükümüzün bir birimin ne kadar süresinin aldığını hesapladık.
? Örnek alınan toplam aile hekimliği biriminde kesin kayıtlı nüfus sayısı 3970 (Bu İstanbul’un da yaklaşık olarak kayıtlı kişi sayısı ortalaması). Bu nüfusun özelliksiz (15-49 yaş aralığı kadınlar ve 0-5 yaş çocuklar hariç) kayıtlı kişi sayısı 2505.
c) Kendisine kayıtlı kişilerin ilk değerlendirmesini yapmak için altı ay içinde ev ziyaretinde bulunur veya kişiler ile iletişime geçer,
i) Kendisine kayıtlı kişileri yılda en az bir defa değerlendirerek sağlık kayıtlarını günceller,
ı) Verdiği hizmetlerle ilgili olarak sağlık kayıtlarını tutar ve gerekli bildirimleri yapar,
Yasa gereği sadece i bendi üzerinden hesap yaparsak, 2505 kişinin izlemi ayda yaklaşık 208; günde yaklaşık 8 kişiye denk geldiğini görüyoruz. Bu 8 kişinin gün içinde ki ziyaretinde birim, özlük bilgilerini, demografik bilgiler ve tıbbi bilgilerinin güncellemesini yapar. Bilgileri elektronik kayıtlara alır. Bu kişilerin gebe, bebek, çocuk, 15-49 yaş gurubu ve loğusa yani daha uzun bir periyodik sağlık muayenesi ihtiyacı olmadığını düşünürsek kişiyi ulaşma şeklini de (telefonla veya ev ziyaret ile ASM’ye davet) kişi başı 10 dakikada yıllık izlemini tamamlayabileceğini hesapladık. Bu süreç birimin, 10 dakikada 8 kişi takibi olmak üzere toplamda 80 dakikasını almaktadır.
? Örnek alınan toplam aile hekimliği biriminde 0-59 ay bebek-çocuk nüfusu 330 (74 bebek ve 256 çocuk)
d) Sağlıkla ilgili olarak kayıtlı kişilere rehberlik yapar, sağlığı geliştirici ve koruyucu hizmetler ile ana çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini verir,
e) Periyodik sağlık muayenesi yapar,
f) Kayıtlı kişilerin yaş, cinsiyet ve hastalık gruplarına yönelik izlem ve taramaları (kanser, kronik hastalıklar, gebe, loğusa, yenidoğan, bebek, çocuk sağlığı, adölesan, erişkin, yaşlı sağlığı ve benzeri) yapar,
ı) Verdiği hizmetlerle ilgili olarak sağlık kayıtlarını tutar ve gerekli bildirimleri yapar,
Yapılan hesaplamaya göre toplamda 330 çocuğun ayda yapılması gereken izlem sayısı yaklaşık 100; günlük yaklaşık 5 izlem yapar. Bunun yanı sıra aynı yaş grubuna yapılması gereken aşı sayısı ayda 44 çocuğa 132 aşı; günde ortalama 2 çocuğa 6 aşı olarak hesaplandı. Bir izlem ziyaretinde birim, sağlam çocuk muayenesi, ölçümlerinin alınması ve değerlendirilmesi, ayına/yaşına uygun danışmanlık ve eğitim hizmeti verilmesi ve bu bilgilerinin elektronik kayıta alınması işlemlerini yapar. Bir izlem birimin yaklaşık 15 dakikasını almaktadır. Bir çocuk aşılama süresi ise ortalama 3 aşı yapıldığı ve kayıt sistemini düşünecek olursak ortalama 5 dakikadır. Bu süreç birimin; 15 dakikada 5 izlem (75 dakika) ve 5 dakikada 2 çocuk aşılaması (10 dakika) günde toplamda 85 dakikasını almaktadır.
? Örnek alınan toplam aile hekimliği biriminde kayıtlı gebe sayısı 47
d) Sağlıkla ilgili olarak kayıtlı kişilere rehberlik yapar, sağlığı geliştirici ve koruyucu hizmetler ile ana çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini verir,
e) Periyodik sağlık muayenesi yapar,
f) Kayıtlı kişilerin yaş, cinsiyet ve hastalık gruplarına yönelik izlem ve taramaları (kanser, kronik hastalıklar, gebe, loğusa, yenidoğan, bebek, çocuk sağlığı, adölesan, erişkin, yaşlı sağlığı ve benzeri) yapar,
ı) Verdiği hizmetlerle ilgili olarak sağlık kayıtlarını tutar ve gerekli bildirimleri yapar,
Yapılan hesaplamaya göre toplamda 47 gebenin ayda yapılması gereken izlem sayısı yaklaşık 27; günlük yaklaşık 1 izlem yapar. Bir izlem ziyaretinde birim, gebe sistemik muayenesi, ölçümlerinin alınması ve değerlendirilmesi, ayına uygun danışmanlık ve eğitim hizmeti verilmesi, aşılanması ve bu bilgilerinin elektronik kayıta alınması işlemlerini yapar. Bir izlem birimin yaklaşık 20 dakikasını almaktadır. Bu süreç birimin; 20 dakikada 1 izlem hesaplanırsa günde toplamda 20 dakikasını almaktadır.
? Örnek alınan toplam aile hekimliği biriminde kayıtlı lohusa sayısı 9
d) Sağlıkla ilgili olarak kayıtlı kişilere rehberlik yapar, sağlığı geliştirici ve koruyucu hizmetler ile ana çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini verir,
e) Periyodik sağlık muayenesi yapar,
f) Kayıtlı kişilerin yaş, cinsiyet ve hastalık gruplarına yönelik izlem ve taramaları (kanser, kronik hastalıklar, gebe, loğusa, yenidoğan, bebek, çocuk sağlığı, adölesan, erişkin, yaşlı sağlığı ve benzeri) yapar,
ı) Verdiği hizmetlerle ilgili olarak sağlık kayıtlarını tutar ve gerekli bildirimleri yapar,
Yapılan hesaplamaya göre her lohusanın 40 günde 3 izlemi olduğunu varsayarsak toplamda 9 lohusanın ayda ortalama 18 lohusa izlem olmaktadır. Bu da günde ortalama 1 lohusa izleme denk gelir. Bir izlem ziyaretinde birim, lohusa sistemik muayenesi, ölçümlerinin alınması ve değerlendirilmesi, danışmanlık ve eğitim hizmeti verilmesi ve bu bilgilerinin elektronik kayıta alınması işlemlerini yapar. Bir izlem birimin yaklaşık 10 dakikasını almaktadır. Bu süreç birimin; 10 dakikada 1 izlem hesaplanırsa günde toplamda 10 dakikasını almaktadır.
? Örnek alınan toplam aile hekimliği biriminde kayıtlı 15-49 yaş kadın nüfusu 1135. Gebe ve lohusaların ayrı izleme tabi tutulduğunu düşünürsek sade kadın izlem yapılması gereken kişi sayısı 1079.
d) Sağlıkla ilgili olarak kayıtlı kişilere rehberlik yapar, sağlığı geliştirici ve koruyucu hizmetler ile ana çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini verir,
e) Periyodik sağlık muayenesi yapar,
f) Kayıtlı kişilerin yaş, cinsiyet ve hastalık gruplarına yönelik izlem ve taramaları (kanser, kronik hastalıklar, gebe, loğusa, yenidoğan, bebek, çocuk sağlığı, adölesan, erişkin, yaşlı sağlığı ve benzeri) yapar,
ı) Verdiği hizmetlerle ilgili olarak sağlık kayıtlarını tutar ve gerekli bildirimleri yapar,
Yapılan hesaplamaya göre her 15-49 yaş kadının senede 2 kez izlemi 2158 izlem olarak hesaplanır. Bu da ayda yaklaşık 179 izlem; günde yaklaşık 7 izlem eder. Bir izlem ziyaretinde birim, AP eğitimi, menopoz eğitimi gibi danışmanlık ve eğitim hizmeti verilmesi, obstetrik ve jinekolojik bilgilerini güncelleme ve bu bilgilerinin elektronik kayıta alınması işlemlerini yapar. Bir izlem birimin yaklaşık 10 dakikasını almaktadır. Bu süreç birimin; 10 dakikada 7 izlem hesaplanırsa günde toplamda 70 dakikasını almaktadır.
? Kanser ve kronik hastalıklar takibi yapılan nüfus bilindiği gibi çeşitlilik göstermektedir.
d) Sağlıkla ilgili olarak kayıtlı kişilere rehberlik yapar, sağlığı geliştirici ve koruyucu hizmetler ile ana çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini verir,
e) Periyodik sağlık muayenesi yapar,
f) Kayıtlı kişilerin yaş, cinsiyet ve hastalık gruplarına yönelik izlem ve taramaları (kanser, kronik hastalıklar, gebe, loğusa, yenidoğan, bebek, çocuk sağlığı, adölesan, erişkin, yaşlı sağlığı ve benzeri) yapar,
h) Tetkik hizmetlerinin verilmesini sağlar ya da bu hizmetleri verir,
ı) Verdiği hizmetlerle ilgili olarak sağlık kayıtlarını tutar ve gerekli bildirimleri yapar,
Serviks Ca taraması için alınan 30-65 yaş kadın nüfus sayısı varken Kolon Ca için tanımlanan tüm nüfusun 50 yaş üstüdür. Henüz genelgesi tanımlanmayan kanser taramaları (Serviks Ca, Meme Ca, Kolon Ca,..) veya kronik hastalıklar takibi (obesite, DM, HT,…) için henüz bir hesaplama yapılamadı. Ancak öngörülen işlemler öykü alma, tetkik veya tetkik, fizik muayene, sağlık kayıtlarının tutulması, danışmanlık ve eğitim olduğudur. Bu süreç birimin ortalama 10 dakikasını alacaktır.
? Aile Hekimi ve hemşiresi aynı zamanda bir ekip olarak bulundukları ASM’nin idari işlerini yürütmek ile de yükümlüdür.
Bölüm 2 Madde 1-1) Aile hekimi, aile sağlığı merkezini yönetmek, birlikte çalıştığı ekibi denetlemek ve hizmet içi eğitimlerini sağlamak, Bakanlıkça yürütülen özel sağlık programlarının gerektirdiği kişiye yönelik sağlık hizmetlerini yürütmekle yükümlüdür.
Bunları sıralayacak olursak;
Resmi yazışmalar (mail ortamında veya evrak olarak),
Malzeme temini (TSM lojistiği veya satın alma),
Soğuk zincir takibi,
Cihaz ve binaların kontrolü ve kalibrasyonu,
Fatura takibi (elektrik, su, kira, vb),
Muhasebe ve SGK işlemleri,
Tıbbi atık kontrolü,
Sağlık-net’den veri alma ve gönderme işlemleri,
Hizmet içi eğitimler,
Bu işlemler ASM yönetici hekiminin daha çok vaktini alsa da biz bu işlemler için günde alan süreyi ortalama 45 dakika olarak hesapladık.
ÇALIŞTAY SONUCU;
Tedavi edici hizmetleri hiç hesaplamadan görüyoruz ki önceliğimiz olan 6 kalem koruyucu sağlık hizmetleri ve idari işler gün içinde bizim toplamda (kayıtlı kişi takibi 80 dakika; bebek- çocuk takibi 85 dakika; gebe takibi 20 dakika; loğusa takibi 10 dakika;15-49 yaş kadın izlemi 70 dakika; kanser ve kronik hastalıklar takibi 10 dakika ve idari işler 45 dakika) 320 dakika yani 5,3 saatimizi almaktadır.
Yani başka bir ifadeyle; gerçekten toplumun sağlık koruyuculuğunun yapılmasını arzulanıyor ve 2. ve 3. Basamak hizmet sunucularının işini azaltmak isteniyorsa ve özellikle ülkenin sağlık göstergesi olan anne ve bebek ölümlerini en aza indirmek hesaplanıyorsa Aile Hekimi ve Hemşirelerinin bu hizmetleri hakkıyla yapması gereken saat günde ortalama 5,3 saat.
Aynı çalıştay grubu, Aile Hekimliği geçtiği süreçten itibaren aslında aile hekimleri ve hemşirelerinin gün içinde daha çok neler yaptıklarını da belirledi. İşte kalem kalem yapılanlar;
1. Basamak poliklinik hizmetleri; tanı, tedavi, sevk, kontrol
Danışma, eğitim
Bebek-çocuk izlem
Gebe-loğusa izlem
Aşılama
Misafir hasta
Rapor düzenlemek (mevzuatlı-mevzuatsız)
Obesite takibi
DGT
Aile Planlaması
Kronik hasta kayıtları
Mülteci hastalar
Özlük kişi kayıtları
Laboratuar
Filyasyon
Enjeksiyon – pansuman
Küçük cerrahi işlemler
Acil müdahale
Veri alma – gönderme
Defin nöbeti
Acil nöbeti
Adli nöbet
İdari işler, yazışmalar
Satın alma işlemleri
Muhasebe, SGK işlemleri
Sarf malzemeleri takibi
Fatura takibi
Medulla takibi
KDS takibi
Personel ilişkileri
Ev ziyareti
Soğuk zincir takibi
MHRS işlemleri
Aylık çalışmalar
Kayıtlı kişileri arama (telefon, adres)
Performans takibi
Hizmet içi eğitimler
Tıbbi atıklar takibi
Kırmızı-yeşil reçete takibi
Cihaz-bina takibi
Demirbaş takibi
Kayıt bilgilerini güncelleme
Evde sağlık
Kalibrasyon takibi
4000 hasta ile maalesef, poliklinik hizmetleri, RPT ve angaryalar nedeni ile koruyucu sağlık hizmetlerinin bir kısmını ertelemekteyiz…
Yukarıdaki incelemeden de anlaşıldığı üzere Aile hekimleri poliklinik hizmetleri ve üzerine yüklenen angarya görevlerden asıl işleri olan koruyucu hekimlik uygulamalarına yeterince zaman ayıramamaktadır. Hekimlerin kayıtlı kişilerinin sayısı sürekli artmaktadır. Aile hekimliği kanunun Hizmetin esasları başlıklı 5. Maddesi Aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde kişilerin aile hekimine kaydı yapılır. Bakanlıkça belirlenen süre sonunda kişiler aile hekimlerini değiştirebilirler. Her bir aile hekimi için kayıtlı kişi sayısı; asgarî 1000, azamî 4000’dir demektedir. 2010 yılında 3750 kayıtlı kişi ile Aile hekimliğine başlamama rağmen kanuna rağmen kayıtlı kişi sayım gün itibarıyla 4535 dir. Çalışmakta olduğum İstanbul ili Esenyurt ilçesinde tüm Aile hekimlerinin kayıtlı kişi sayısı 5000 li rakamlara dayanmıştır. Bu rakamlar TSM nin hekim onayı olmaksızın Aile hekimine atadığı kişi kaynaklı bu seviyelere gelmiştir. Yukarıda da yapılan incelemeden de anlaşılacağı üzere Aile hekimlerine kayıtlı kişi sayısı bakanlık hedefleri doğrultusunda en fazla 2500 lü rakamlara çekilmelidir. Aile hekimlerine maddi kayıp yaşatmaksızın kayıtlı kişi sayılarının azaltılması ve sistemin açıklarından kaynaklanan tüm ek işlemlerin Aile hekimlerinin üzerinden alınması ile Birinci basamak sağlık sunumunun esası olan koruyucu sağlık hizmetleri gerçekleştirile bilinecektir.
W– Aile hekimine yönetimin mobbingi ve hastaların şiddeti olmakta mıdır? Bunun nedenleri-çözümleri konusuna sizin açıklamalarınız?
G.Ö.- Toplumumuzda realite olan şiddet eğiliminin de ötesinde sağlık çalışanlarına yönelik şiddet çözüm makamlarının duyarsızlığı ile her geçen gün daha da artmaktadır. Aile hekimlerinin çalıştığı aile sağlığı merkezleri sağlık sisteminin hastayla ilk karşılaştığı yerdir. Aile hekimleri sağlığa açılan kapı ve ilk temas noktası olduğu için bu şiddetten nasibini oldukça fazla miktarda almaktadır. Aile hekimine şiddet çoğu zaman sözlü bazen de fiziksel olarak yapılmaktadır. Bunun en önemli nedeni halkın sağlık sistemini nasıl kullanacağı hakkında yeterince bilgilendirilmemiş olmasıdır. Sağlık şiddetin nedenleri ve çözüm önerileri hakkında ebetteki detaylı raporlamalarımız vardır ve bu raporlamalar muhataplarına iletilmiştir. Öncelikle sorunun nedenlerini ortaya koyup çözüm stratejilerini geliştirmek gereklidir. Sorunun nedenleri:
1- Halkın aile hekimliğinin görev tanımının çerçevesini ve aile hekiminin görevinin ne olduğunu tam bilmemesi, aile hekimliği uygulaması hakkında yeterince bilgi sahibi olmaması
2- Sık sık değişen sağlık mevzuatı, uygulama yönetmeliği ve sisteminin aksayan yanlarının hekimlere yansıması ,
Özellikle mevzuatın bürokratlar tarafından bilinmemesi veya yerleşmiş bürokratik reflexlerle mevzuat dışı uygulamalarla Aile hekimleri üzerine baskı uygulayan tarz şiddet ve mobbing nedeni olmaktadır.
3- Hasta haklarının çok ön plana çıkarılması, SABİM, 184 gibi hatların gerçek amacı dışında sadece şikâyet hattı gibi kullanılması. Buraya yapılan haklı haksız tüm şikâyetlerin ön plana çıkartılarak baskı unsuru olarak kullanılması
4- Hekim gelirlerinin sürekli dile getirilmesi
5- Vatandaşa kendi sağlık sorumluluğunun yüklenmemesi. Bunun tek taraflı olarak hekimlerin üzerinden yürütülmeye çalışılması. Kanun ve yönetmeliklerin halka yeterince anlatılmaması
6- Şiddet uygulayan kişiler için caydırıcı yaptırımlar olmaması, Şiddetin görmezden gelinmesi, sözlü şiddetin önemsenmemesi, hasta psikolojisi denilerek hafifletilme eğiliminde olunması
7- Hekimlerin ve sağlık çalışanlarının artan iş yüklerinden dolayı oluşan İletişim sorunları
8- Medyada sağlıkçıları hedef gösteren, bilinçsizce yapılmış haberlerin çokça yer alması
9- Fazla iş yükü, kapasitenin üstünde hizmet talebi. Hastaların aile hekimliğini tam anlayamamış olması ve sadece ilaç yazıcısı gibi görme eğilimi
10- Geri ödeme kurumlarının uygulamalarından kaynaklanan sorunların vatandaş tarafından doktora mal edilmesi
Yukarıda belirlediğimiz nedenler ışığında çözüm önerilerimiz…
1-Sağlık Sisteminin şiddet sorunu,
Kamuoyuna yansıdığı kadarıyla;
Şiddetin çoğunlukla hastanelerde ve acil servislerde olduğu sanılıyor,
Oysa birinci basamak sağlık hizmet sunumunda çalışanlar artan oranlarda şiddete maruz kalmaktadırlar.
Fiziksel şiddet öncesinde sözel şiddetin daha çok oranda olduğu gerçeğinden yola çıkarak, öncelikle sözel şiddetin ceza-i müeyyide kapsamında değerlendirilmesi gereklidir. Küçük suça ceza daha büyük suçları engelleyecektir.
2-Hastaların haklarını ve sorumluluklarını öğrenmeleri ve doğru kullanmalarının sağlanması.
Hekime yönelik şiddetin en önemli sebebi halkın sorumluluk ve uyması gereken kurallar konusunda yeterli bilgi düzeyine sahip olmaması ve bu sebeple hekimin karşısına yasal olmayan isteklerle başvurmasıdır.
Hastalar çoğunlukla uygunsuz ilaç yazdırma ve rapor taleplerini hakları zannetmekte, reddedilince şiddete başvurmaktadır.
Uygunsuz olan istemlerin suç teşkil ettiği konusunda farkındalık oluşturulmalıdır, uyarılar ve yasal yaptırımlar ilan edilmeli duyurulmalıdır.
3-Sağlıkta şiddet yasasının çıkartılması ve cezaların caydırıcı olması
Sağlık hizmeti, fiziksel koruma önlemlerinin alınmasının olumsuz etkileneceği bir hizmet sunumudur. Bu tür engeller hasta hekim iletişimi bozacaktır.
Sağlıkta şiddet yasası bir an önce çıkartılmalıdır.
Hukuksal süreçler sonunda verilecek cezalar caydırıcı olmalıdır.
4-Hasta – Hekim hakları ve SABİM 184 ;
Vatandaşa hasta hakları doğru bir şekilde anlatılmalı, haklarının yanında sorumlulukları olduğu da belirtilmelidir.
184 hattında başvuruları karşılayan kişilerin kanun ve yönetmeliklere hakim olması sağlanmalı ve gelen şikayetleri değerlendirip, haksız yapılan şikayetin hekime yansıması engellenmeli, başvuru sahibine anında haksız olduğu vurgulanacak şekilde bildirim yapılmalıdır.
184 hattına başvurup, usulsüz istemde ve şikayette bulunarak adeta kendisini ihbar eden kişiye gerekli ceza-i yaptırımlar uygulanmalıdır.
5-Basın yoluyla sağlık çalışanlarına karşı şiddeti özendiren yayınlar için yasal önlemler alınması
Televizyon dizilerinde sağlık çalışanlarına şiddet içeren sahneler sıklıkla yer almakta ve özendirilmektedir.
Uyarılarak para cezası veya sağlık çalışanlarını doğru tanıtan kamu spotlarını yayınlama zorunluluğunun getirilmesi gerekmektedir
Medyanın sağlık konusunda, sağlık profesyonellerinden onay almadan haber yapmasının önüne geçilmelidir.
Araştırmadan yapılan her yalan, yanlı haber için bakanlık ve ilgili kurumlar gerekli davaları açarak takipçisi olmalıdır
Yapılan haberden zarar gören hekimler desteklenmeli, yine medyaya halkı eğitici kamu spotları konusunda zorunluluk getirilmelidir.
6-Sağlıkta dönüşümün net olarak anlatılması,
Geri ödeme kurumunun tebliğler de daha tutarlı olması sağlanmalıdır, sağlık alanında yapılan değişiklikler ve gerekçeleri halka doğru şekilde anlatılmalı, vatandaşla hekimin karşı karşıya gelmesi önlenmelidir.
Geri ödeme kurumunun Aile Hekimlerini hedef alan, bilimsel verilere dayanmayan, ilaç firmaları ile ilişkiler vs. gibi suçlayıcı beyanları ve hekimleri hedef gösteren, sağlık sistemindeki harcamaları ve aksaklıkları hekimlere mal eden beyanlarının önüne geçilmelidir.
Sağlık alanında sağlık sisteminin işleyişi konusunda somut ve bilimsel verisi olmayan kurumların bu tür açıklamalarına izin verilmemelidir.
7-Tıp mesleğinin tüm topluma doğru şekilde anlatılması,
Tıp mesleğine saygıyı artıracak gerek medyada gerekse ilköğretim okullarından başlayarak bilgilendirme çalışmaları yapılmalıdır.
İstediğim ilacı yazdırma diye bir olay olmadığı konusunda halk bilinçlendirilmeli, bilgilendirilmelidir.
Yönetmelikte belirtilen, poliklinik ve mesai saatlerimizi kullanma hakkımız sağlanmalı ve poliklinik ve diğer hizmetler için gereken süreleri ayırabilmemiz sağlanmalı.
Randevulu çalışma sistemi teşvik edilmeli.
W- AHEF de sizin döneminizde yönetim nasıl olacak ve odaklanacağınız konular neledir?
G.Ö.- Her üyesinin yönetim kurulu etkinliğinde olan STK yönetimi anlayışımızla tüm illerin üye olduğu 22000 Aile hekimini kapsayan STK olmak en önemli önceliğimizdir. Sadece mesleki mücadeleyi şiar edinen yapımız örgütlenmeyi tamamlayınca gücüne güç katacaktır. Birliğimiz Gücümüzdür ilkemiz gereği örgütlenme komisyonumuz ve yönetim kurulu olarak tüm illere yapacağımız ziyaret ile örgütlenmenin rol model federasyonu;
Bitip tükenmez enerji ile ve ısrarla; gerek bürokratlarla , gerekse siyasilerle sürekli görüşmelerde bulunan, tüm STK larla işbirliği içerisinde diyalog yöntemiyle sorunlara çözüm bulma arayışında olan ve birçok sorunlara çözüm getiren diyaloğun model federasyonu…
Diyalog süreci tıkandığında gerek yerel dernekler ve gerekse federasyon olarak, hukuk yolunu kullanan ve kazandığı Hukuki Zaferlerle Hukukun federasyonu…
Acil nöbetlerinde federasyonunun kararlığı ve bağlı derneklerinin dik duruşu ile yanlıştan döndüren , Cumhuriyet tarihinin en uzun etkinliği olan ASM ek mesaisi eylemi ile direncin model federasyonu…
Meslektaşlarımızın mesleki gelişimine katkı sunmak üzere tüm Türkiye sathında eğitim toplantıları düzenleyen Eğitimin model federasyonu…
Birinci basamak kongresi markası ile eşdeğer olan birinci basamak kongresinin ismi olan konresi ile rol model olan AHEKON u ile Bilimsel sosyal ve örgütsel rol model federasyonu.
Tüm etkinliklerdeki rol model yapımız Kurumsal yapıda amatör ruh ve özverili inanmışlıkla çalışmalarına artan ivmeyle devam edecektir.
Öncelikli çalışmalarımızdan Kurduğumuz çalışma grubu ile Aile Hekimlerinin özlük haklarını güvence altına alan ve Aile hekimliği uygulamasını keyfiyetten kurtaran , eşdeğer meslek grupları ile eşdeğer emeklilik sağlayan , Sağlıkta şiddetin önlenmesi için etkin ve caydırıcı niteliği olan kanun teklifi hazırlamaktır. Hazırladığımız teklifi tüm siyasi parti temsilcilerine sunarak yasalaşmasını sağlamaktır.
W- Görüşlerinizi paylatığınız için teşekkür eder, muvaffakiyet dileriz.
