PROF. DR. MUSTAFA ÖZDOĞAN
2018’de kanser hastalarının hayatlarını etkilemesi öngörülen durumlar ve önemli eğilimleri sizler için açıkladık.
.
1- Daha az kemoterapi
Son raporlara göre erken evre meme kanseri için, 2013-2015 yılları arasındaki 2 yılda kemoterapi uygulaması yaklaşık % 21 ile % 34 aralığında azalmıştır. 1. ve 2. evre meme kanseri tanısı almış kadınlarda kemoterapinin tedavide kullanımındaki azalma dikkat çekicidir. Bu eğilimin iki önde gelen sebebi; genel tedavi farkındalığı ve erken evre meme kanserinde kimlerin kemoterapi almayabileceğini öngören genetik testlerdir. Bununla birlikte uluslararası meme kanseri tedavi rehberlerinde bu kavram yeterince oturmamış olsa bile, kemoterapi vermeme seçeneği gereğinden fazla kullanılmış olabilir ve meme kanserinin tedavisine yönelik bu yaklaşımla ilgili emin olunmayan yanlar hala çoktur. Muhtemelen meme kanserinin alt türlerini ve genetiğini daha iyi anlamamızla birlikte, erken evre meme kanserli hastaların bazılarına gelecekte kemoterapi vermemek daha fazla tercih edilebilir.
– Meme kanseri ameliyatı sonrası kemoterapi almayacak hastaları nasıl belirleriz?
.
2- Yeni kanser ilaçları
Belirli moleküler sapmaların olduğu tümörler için hedefe yönelik ilaçların sayısı her yıl artmaktadır. Örnekler arasında; meme ve prostat kanserleri için yeni nesil hormonal tedaviler, akciğer kanserinde EGFR ya da ALK gibi genetik değişimleri hedef alan ilaçlar ve meme kanserlerinin bazı türleri ile yumurtalık kanserinde onaylanmış DNA tamir mekanizması engelleyici PARP inhibitörler. Bu hedefli ajanların çoğu hap şeklindedir.
Bağışıklık sistemini tümöre karşı aktifleştiren kanser immünoterapi ilaçları, 2012 sonrası kanser tıbbına girerek yeni bir devri başlatmışlardı. PD-1 ve PD-L1 gibi hücre yüzey reseptörleri üzerinden etkisini gösteren bu antikor yapıdaki immünoterapiler, her yıl daha fazla sayı ve çeşitte kanserde yaşam sürelerine katkıda bulunarak onay almaya devam etmektedir.
Rituksimab (Mabthera) ve trastuzumab (Herceptin), lösemi ve meme kanseri tedavilerinde iyi bilinen ve standart haline gelen antikor yapıda iki akıllı ilaçtır. Kadcyla ve yakın zamanda Besponsa adıyla FDA onayı alan inotuzumab, yeni nesil ikili ilaçlara örneklerdir (tek bir ilacın içinde antikor ve kemoterapi ajanını bulunması). Özetle, antikor yapıdaki biyolojik ajanların kanser tedavisinde yeri giderek artmaktadır.
.
3. Kanser ilaçlarının artan maliyet endişesi
Bireylere ve topluma kanserin mali zorlukları konusu, ulaşılabilir daha fazla ilaç olduğunda ve mevcut ilaçların patent süresi dolduğunda kısmen çözülse de var olmaya devam edecek gibi gözükmektedir. Bu nedenle doğru stratejilerle kanserden korunmayı gözden geçirmeli ve kanserden koruyacak bir yaşam tarzını daha çocukluk döneminde benimsetmeliyiz. Peki, kısa vadede kanser ilaçlarının yüksek ve artan maliyetleri için bir şey yapılamaz mı? Aslında yapılıyor. Yeni kanser ilaçlarının hemen hepsi, öncelikle bu konuda dünya genelinde öncü kurum olan Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi FDA tarafından onaylanıyor. Tabii ki FDA tarafından onaylanması ve ABD’de geri ödeme kapsamına alınması, ülkemizde ve ABD dışı diğer ülkelerde de hemen kullanılabileceği anlamına gelmiyor. FDA onayını takiben daha geniş kullanım imkanı bulması ile bir ilacın net bir şekilde yarar sağladığının gösterilmesi ve aynı zamanda ülkelerin mali imkanları dahilinde ulusal onaylar gündeme geliyor. Bununla birlikte “fayda” ya da “değer” kavramı onkologlara, hastalara, ekonomistlere ya da geri ödeme kurumlarına göre değişebilen tartışmalı bir konudur.
.
4. Tanı süreci ve genetik kanser testlerinin ödemeleri
Kanser tıbbında artık tümörlerle eşleşen moleküler/genetik özellikler içeren ilaçları kullanmak ve bu ilaçların özelliklerini bilmek çok önemlidir. Genetik testler sonucu kullanılan hedefe yönelik ilaçların sayısı her yıl artsa da şimdiye değin ülkemizde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından geri ödemesi yapılan bu kapsamda bir genetik test yoktur. FDA ise hedefe yönelik kanser ilaçlarının uygunluğunu belirlemek adına ilk kapsamlı genetik test onayını Foundation One CDx ile Kasım 2017’de vermiştir ve bu testin ABD’deki maliyeti 5800 Dolar’dır. Bu alandaki tartışmalar, genetik testlerin maliyeti kadar kalitesiyle de ilgilidir. Doktorlar ve hastaların güvenilir ve tekrarlanabilir sonuçlara ihtiyaçları vardır. Bu nedenle, onkoloji ilaçlarının ve klinik kararların içinde payı artan bu testleri gerçekleştiren laboratuvarların akreditasyonu giderek daha da önem kazanmaktadır.
.
5. Tümörün kaynaklandığı organdan bağımsız kanser ilaçları
Kanser hücrelerindeki moleküler değişikliklerin tespit edilerek, bu hedeflere yönelik kanser ilaçları uygulanması 2010 yılı sonrası kanser tıbbının ana konusu olmuştur. Bununla birlikte ilk defa Mayıs 2017’de FDA, tümörün kaynaklandığı organdan bağımsız olarak belli genetik değişiklikleri (yüksek mikrosatellit instabilite) olan kanserler için immünoterapi ilacı pembrolizumaba (piyasa adı Keytruda) onay verdi.
Bu konuda bir diğer gelişme Haziran 2017’de yıllık ASCO Kongresi’nde yaşandı: özellikle nadir kanserlerde yüksek oranda bulunabilen bir genetik değişim ve bu değişime yönelik yeni bir ilaç dikkatleri üstüne topladı. Bazı kanser hücrelerinde tropomozin reseptör kinaz (TRK) geninin başka genlerle birleşip kanser hücrelerine sürekli büyüme çoğalma sinyali gönderen anormal proteinlerin üretimine sebep olduğu bulundu, ve bu proteinleri engelleyen larotrectinib etken maddeli ilaç, denendiği TRK pozitif 17 farklı kanser türünde 50 hastadan 38’inde tümörü küçülttü.
Bununla birlikte masabaşı senaryoları her zaman gerçek hayatta karşılığını bulmaz. Örneğin, meme kanserinde HER2 ve HER3 mutasyonlarına karşı son geliştirilen ilaçlardan olan neratinib, aynı mutasyona sahip tükrük bezi ve safra kanalı kanserli hastalarda etkinlik göstermiş, ancak kolon kanserinde göstermemiştir.
.
6. Hasta tarafından bildirilen sonuçlar (pattient-reported outcomes = PRO)
Kanser hastalarının nasıl hissettikleri önemlidir. Bu her zaman böyle olmuştur, ancak kanser tıbbında hem doktorlar hem sağlık hizmeti sunucuları hem de hastalar tedavinin ne kadar işe yarayıp yaramadığına daha fazla önem vermişlerdir ve ağrı, mide bulantısı, yorgunluk gibi şikayetlerle ilgili öznel durumlara çok fazla dikkat etmemişlerdir. Tedavilerin sayısı, çeşidi, başarısı ve tedavi ile sağlığına kavuşup normal yaşamına devam etmeye çalışan kişi sayısı arttıkça, yaşam kalitesi de kanser tedavisinin merkezine doğru kaymaya başlamıştır. Böyle bir durumda teknolojinin de katkıları ile hastalar artık kendi durumlarını, yaşam kalitelerini ve tedavi yan etkilerini bu iş için özel geliştirilmiş akıllı telefon uygulamalarıyla kendileri bildirmeye başlamıştır. Hasta tarafından bildirilen sonuçlar, yeni ilaçların arasındaki ince farklılıkların belirlenmesi ve aynı zamanda tedavilerin riskleri ve faydalarının gözetilmesinde önemlidir.
.
7. Yapay zeka
Onkologlar da dahil olmak üzere az sayıda doktor, tıp bilimindeki gelişmelere ayak uydurabilir. Hatta tıptaki gelişmelerin hızından en çok etkilenen – hem olumlu hem olumsuz anlamda – kanser profesyonelleridir. Öyle ki, kanser alanındaki bilimsel bilginin 2020 yılına gelindiğinde yaklaşık her 2 ayda bir ikiye katlanacağı öngörülmektedir.
Onkoloji alanında çok fazla moleküler bilgi ve 2018’de dünyanın dört bir yanında beklenen yaklaşık 15 milyon yeni kanser vakası vardır. IBM’nin Watson’ı veya diğer yapay zeka markaları, her geçen gün artan tedavi seçenekleri ve bilgi birikimi yığını içinde onkoloji profesyonellerine yol gösterebilir.
.
Bahsetmediğimiz ne kaldı?
CAR-T hücre tedavisi bu yılki kanser haberinin hakimiydi. Her bir hastadan alınan, genetiği kanser hücrelerine karşı düzenlenen ve hastaya geri verilen beyaz kan hücrelerini içeren bu biyolojik tedavi, mevcut tedavi seçeneği kalmayan, tüm tedavilere dirençli belli lösemi ve lenfoma tipleri için büyük umut olmuştur. Ancak yine de CAR-T tedavilerini güvenli ve etkili bir şekilde imal edebilmeye şüpheyle bakılmaktadır.
Klinik çalışma sonuçlarını merakla beklediğimiz ve son yılların en önemli bilimsel gelişmelerinden biri olan Crispr genetik tenolojisi de 2018’de de en çok konuşulacak konulardan biri olmaya devam edecektir.
Kanserden korunma konusuna gelecek olursak; kanser nedenli yaşam kayıplarını, yan etkileri ve tedavi maliyetlerini önlemenin en iyi yolu, hastalığın oluşmasını önlemektir. Bununla birlikte, sigara içmek, HPV ve hepatit B enfeksiyonunu önlemek için aşılar, alkolü azaltmak, sağlıklı beslenmek gibi yaşam tarzlarını benimse(t)me konusunda pek az gelişme olduğunu üzülerek söylemeliyiz. Günümüzde organik beslenme, takviye vitamin veya bitki ekstreleri kullanmak, sağlıklı beslenmek gibi algılanmaktadır. Ayrıca zararlı kimyasalların anlaşılması ve karsinojen maruziyetlerinin nasıl azaltılabileceği gibi konularda çok az teşvik var. Belki gelecek yılın listesinde, 2019 için bu değişir.
