Yazan Hatice Pala Kaya
Sağlıkta hasta güvenliğini önceleyen finansman temelinde, kalite iyileştirici arayışlara başlanması gerektiğini söyleyen Uluslararası Hasta Güvenliği ve Sağlık Finansmanı Araştırmaları Merkezi Başkanı Op. Dr. Orhan Koç, Türkiye’nin Sağlıkta Dönüşüm Programı ile hasta güvenliği alanında büyük bir aşama kaydettiğini ve klasik anlamda hasta güvenliği önlemlerinin çoğunun yerine getirildiğini vurguladı. Medikal Akademi Ankara Temsilcisi Hatice PALA KAYA’nın sorularını yanıtlayan Op. Dr. Koç, Sağlıkta Dönüşüm Programı çıktılarının değerlendirilerek ikinci aşamaya geçildiğini vurguladı. Bu yeni fazda sağlık hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve sağlığın sürdürülebilir bir finans mekanizması içine alınmasının öne çıkan konular olduğunu belirten Op. Dr. Koç, sağlıkta güçlü bir veri akışı olduğunu, kalite ve sürdürülebilirlik açısından bu verilerin incelenip politikaya dönüştürülmesi yönünde çalışmaya ihtiyaç olduğunu kaydetti.
Türkiye’deki sağlık sisteminde finansal modelde bir revizyona ihtiyaç olduğunu dile getiren Op. Dr. Orhan Koç, “Evet, diyebiliriz. Türkiye’deki sağlık finansmanının değer bazlı, nitelik bazlı değerlendirerek güncellenmesine ihtiyaç var. Bu sadece Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatlarını %10 artıralım, %20 artıralım anlamında değil, bunu söylemiyoruz; modelin kendisinin toptan bir değerlendirmeye alınması lazım” dedi.
Altyapı ve sağlığa erişim tamam, verilerden politika üretmek gerekiyor
Geçmişte su kalitesinin iyi olmaması nedeniyle dahi salgınlar görülebildiğini, hastanelerde yaşanan sağlık sorunları nedeniyle hasta ölümlerinin olduğunu hatırlatan Op. Dr. Orhan Koç, Sağlıkta Dönüşüm Programı ile mevzuat ve hastane prosedürleri, hastanelerin altyapısının iyileşmesi, doktora erişimin kolaylaşması, sağlık hizmet sunucularının koordinasyonu ve yeniden yapılandırılması gibi çalışmaların başarıyla yapıldığını, klasik anlamda hasta güvenliği alanında güçlü bir iyileşme gözlendiğini kaydetti.
Gelinen aşamada ise sağlık hizmetlerinin kalitesine yoğunlaşılması ve buna bağlı sağlıkta sürdürülebilir finansmana ve olası tasarruf alanlarının kullanılmasına odaklanılması gerektiğini belirten Op. Dr. Koç, “Ancak düşünün ki, sizin yoğun bakımda yatan hastanız var. Yattığı sürece risk de artıyor. Mesela; basıya bağlı yara riski artıyor. Fakat iyi bir bakımla bu yaranın oluşması önlenebilir. Eğer bu bakımı biz önceleyemezsek, evet hasta yoğun bakımda tedaviye erişmiş oluyor ama yaralarıyla gidiyor ya da hastanede kalış gün sayısı artıyor. Bu yaraya bağlı komplikasyon da gelişebiliyor veya bir şeker hastası, 20 yıl bir endokrinoloğa gidiyor. Şeker ilacına da erişip kullanabiliyor.
Devlet o kişiye ciddi manada para harcıyor. Bir noktada ise böbreğini ya da ayağını kaybedebiliyor!. Biz, biraz önce bahsettiğimiz bütün başarılarımızı kabul ediyoruz ama çıtayı daha yukarı yükseltmemiz lazım. Kalite çıktıları üzerinden süreçlere bakabilmemiz lazım. Kaç tane diyabetik ayak kesildi, bunların kaçı kurtarılabilirdi. Bir veri tabanıyla bunu görebilirsiniz. Bugün bu veri tabanı var. Hem Sağlık Bakanlığı’nda, hem Sosyal Güvenlik Kurumu’nda var. Hangi hekim bunu takip etmiş, bu da var, ne kadar ilaç kullanmış bu da var. İlaçları kullanmış ama ölçümleri normal çıkmış mı, bu da var. Yani tabiri caizse her şey var. Fakat bunları yönetecek bir mekanizma yok” dedi.
Vaka yönetimi, sağlık harcamalarından kısmak değildir
Op. Dr. Orhan Koç, vaka yönetiminde Sağlık Bakanlığı’nın ön plana çıktığını belirterek, analizlerin öncesinde sadece takip edilmesinin dahi önemli faydalar sağlayacağını vurguladı. “Biz burada sağlık harcamalarını kısmayı konuşmuyoruz, etkinliğini, verimliliğini artırmayı konuşuyoruz” diyen Op. Dr. Koç, diyabeti örnek göstererek, doktor ve ilaca erişimdeki olağanüstü kolaylığa rağmen diyabet nedeniyle ayak kesilmesinin Türkiye’de OECD ortalamasının üzerinde seyrettiğini belirtti.
Op. Dr. Koç şunları vurguladı: “Hasta güvenliği açısından baktığınız zaman bu hasta güvenliği ihlalidir. Finansal açıdan baktığınız zaman ise gereksiz para kullanma anlamına gelir. Düşünün bir diyabetik hasta yoğun bakım süreçlerini yatarken, ayağını kaybedebiliyorsa, -diyabetik ayağın bakımı özeldir- diğer bütün tedaviler yapılsa da bir şey gözden kaçmış demektir. Yani siz sağlığa erişmişsiniz, sağlık için hastaneye gitmişsiniz, yıllarca takip edilmişsiniz ama ayağınızın kesilmesini geciktirmek ve engellemek noktasında bir eksikliğimiz olmuş.
İşte bunların hepsini bir araya getirdiğimizde, artık biz özellikli sağlık hizmetleri dediğimiz hizmetlerdeki kaliteyi artırmalıyız. Bunlar, kalp ameliyatlarıdır, inme vakalarının yönetimidir, el cerrahisi yönetimidir, perinatoloji dediğimiz yüksek riskli gebelerin yönetimidir. Şimdi anne ölümlerini, yüz binde 50’lerden yüz binde diyelim ki 18’lere-15’lere indirdiniz. Daha aşağı inmesi için farklı bir şey yapmanız lazım. Peki anneler neden doğumda ölüyor şu anda? Yüksek riskli gebelerin gidebileceği, multidisipliner hizmet alacağı merkezler olmalı. Peki Türkiye’de bu merkezler var mı? Türkiye’de bu merkezler var ama çok az.”
Evde sağlık hastalarının yüzde 40’ı felçli
Evde sağlık hizmeti verilen yaklaşık 400 bin hasta bulunduğunu, bunların %40’ının da felçli olduğunu söyleyen Op. Dr. Orhan Koç, inme merkezlerinin yaygın olması halinde bu sayının daha da aşağılarda kalmasının mümkün olduğuna işaret etti. Op. Dr. Orhan Koç, inme merkezlerinin iyi bir planlama ile sayısının artırılmasının, yatalak hasta sayısını aşağı çekerek toplamda daha iyi ve verimli bir sağlık hizmeti sunulmasına katkı vereceğini anlattı. Op. Dr. Koç, kalp krizindeki başarının Avrupa’daki en iyi oranlardan biri olduğunu belirterek, gerek özel sektörde, gerekse kamu sağlık hizmet sunucularında kalp merkezlerinin varlığının ve iyi yönetilmesinin bu başarıyı getirmesini örnek gösterdi.
Riskli gebelik ve riskli gebelik sonrası doğumlarda fetus, bebek ve annenin sağlığının izlenip korunmasını içeren perinatoloji konusunu da örnek veren Op. Dr. Orhan Koç, bu konuda bir plan yapıldığını ancak yönergenin henüz yayınlanmamasının bu alanda bir eksiklik olduğunu anlattı. Op. Dr. Koç, planlamaya yönelik olarak bir diğer örneği ise el, kol gibi iş kazalarında kaybedilen uzuvların yerine konulması ameliyatlarının 6 saat içinde yapılması gerekliliğine ilişkin oldu. Op. Dr. Orhan Koç, bu cerrahi altyapıya sahip merkezlerin var olmasının yetmediğini, bütün ekibiyle birlikte 7 gün, 24 saat herhangi bir zamanda hizmet verebilir durumda tutulması gerektiğini söyledi.
Finansman ile ilişkilendirilmeli
Op. Dr. Orhan Koç, verdiği örneklerin her birinin yanında başka alanlarda da iyileştirmeler, kalite ve verim yükseltmelerinin finansman ile birlikte değerlendirilmesinin iyi sonuç vereceğini kaydederek şunları vurguladı: “Bu yapılacakları finanse etmek için Sağlık Bakanlığı’nın ciddi bir planlama yapması, planlama sonucunda bu merkezlerin açılması lazım. Bu merkezlerin sonucunu da ölçüyor olmamız lazım.
Biz daha henüz bu özellikli hizmetlerdeki altyapımızın tamamlanmadığını, bunların tamamlanması gerektiğini, standardize edilmesi gerektiğini, ruhsatlandırma süreçleri olması gerektiğini sonra da ölçüm kriterleri koyarak, ondan sonra geri ödeme ile ilişkilendirmemiz gerekir. Bu kongrenin aslında ana teması bu. İnşallah süreç içerisinde bunlar olacak. İyi bir noktadayız ama daha iyi için yapacağımız çok şey var.”
Sağlıkta verimlilik
Sağlıkta verimlilik yönündeki araştırmaların Türkiye ve Dünyada, gereksiz laboratuvar tetkiki, görüntüleme yapılması gibi alanlarla ön plana çıktığını ancak daha geniş bir alana bakılabileceğini belirten Op. Dr. Orhan Koç, “Laboratuar tetkiki ve görüntülemede esas talep fazlalığı teknik altyapının standardize edilmeyişinden kaynaklı mükerrerlikten gelir. Bir de finans modelinden gelir. Çünkü hastane finansmanını biz burada eleştiriyoruz. Hastane finansmanını değiştirmediğiniz sürece, nitelik değer bazlı ödeme yapmadığınız sürece bunların önüne geçemezsiniz” dedi.
Hastanelerin 7/24 hazır tutulan ve bu nedenle işletme maliyet/giderlerinin hasta gelmese bile yüksek olduğu bir işletme modeli olduğunu vurgulayan Op. Dr. Orhan Koç, bu olgunun hastane yöneticilerini refleks olarak daha fazla işlem yapıp, birim maliyetleri aşağı çekmeye yönlendirdiğini belirterek şunları söyledi: “Siz hastanenin finansmanını nasıl yapıyorsunuz? Hastane toplam üretmiş olduğu hizmetler üzerinden tahakkuk oluşuyor. Yani görüntülemede hekim puan almıyor ama hastanenin gelirine etki ediyor.
Siz SUT fiyatlarını yani sağlık fiyatlandırmasını güncellemezseniz, özellikli hizmetleri öncelemezseniz, nitelik ve değer bazlı bir ödeme modeline geçmezseniz, adeta hizmet başı ödeme dediğimiz yani ne kadar sayısal bir değere göre çarpan koyup, öderseniz o zaman MR cihazlarının sayısı da artar, küçük ilçelere de MR cihazı koyulur. Oradan da görüntülemeden gelir elde edebilirsiniz.
Personel giderleri, işletme giderleri bu açıdan baktığınızda hastane refleksi dediğimiz, yönetici refleksi dediğimiz refleks devreye girer ve volüm odaklı iş yapmaya başlar. Son dönemde en büyük sıkıntımız nedir bizim sağlıkta? Yüksek malzemeli işlere doğru bir yöneliş var. Mesela; şu anda protezlerin diz protezi, kalça protezi ortalama yaşı 40’ların altına inmiş. 40 yaşında kişiye diz protezi takabilir misin? 40 yaşında bir vatandaşa kalça protezi yapıyorsun. Bu travmaysa tamam ama kireçlemeden, ağrıdan farklı sebeplerden dolayı proteze gidiş varsa, bunu birisinin ölçmesi lazım, birisinin bakması lazım.
Bunu kamu adına, hasta adına yapması lazım. Hasta güvenliğini önceleyen bir şey. Finans modeli bu türden (olumsuz) bir uygulamayı tetikliyor mu? Soru bu. Finans modelimiz perinatolojiyi öncelemediği için kullanmıyor. İnme merkezi kullanmıyorken, MR’ın sayısını artırmaya teşvik edebiliyor. Finans modelimiz yüksek maliyetli malzeme kullanımını teşvik ediyor mu? Bakın bu bir sorun. Ediyor demiyoruz, bunu bilimsel anlamda araştırmak lazım, bizimkisi gözleme dayalı.”
Op. Dr. Orhan Koç, SGK Genel Sağlık Sigortası ödemelerine bakarak, ortopedi malzemelerinde, beyin cerrahisinde ve kardiyolojide risk oluşturabilecek bir eğilimi gözlediklerini vurguladı.
Gider bazlı finansman
Op. Dr. Orhan Koç, sağlık finansmanında global bütçe (yıl içinde yapılabilecek harcamaya sınır koyma) uygulamasının başarılı bir yaklaşım olduğunu ancak “gider bazlı finansman” modeli ile birlikte olumsuz yönlendirici etkisi olduğunu da belirterek, “Sağlık hizmetine dönüşmesi, klinik kaliteye dönüşmesi, değer bazlı üretime geçmesi için Sağlık Bakanlığı’nın bir şey yapması gerekiyor. Ne yapması gerekiyor, kendindeki o parayı hastanelere dağıtırken gider bazlı dağıtmaması gerekiyor. ‘Ne kadar giderin varsa, o kadar para veriyorum’ mantığından çıkmalı. ‘Ne kadar nitelikli sağlık hizmeti sunuyorsa, benim öncelediğim alanlarda sağlık hizmeti sunuyorsan’ modeline geçilmesi gerekli. Ne kadar giderin varsa, onu karşılayayım. Dünyada böyle bir model yok” dedi.
Uluslararası Hasta Güvenliği ve Sağlık Finansman Araştırma Merkezi
Uluslararası Hasta Güvenliği ve Sağlık Finansmanı Araştırmaları Merkezi (UHGSfam) Başkanı Op. Dr. Orhan Koç, bütün bu olguların sadece gözleme dayalı sonuca ulaştırılamayacağını, bilimsel olarak analize dayalı olması gerektiğini belirterek, bu analizleri yapmak üzere Uluslararası Hasta Güvenliği ve Sağlık Finansman Araştırma Merkezi’ni kurduklarını belirtti. Op. Dr. Koç, “Bu araştırma merkezinin esas konusu akademik çalışmalar yaparak, politika yapıcılara, sağlık hizmet sunucularına bunu rapor etmek, riskleri gösterebilmek” diye konuştu.
Aile hekimliğinin Türkiye örneğinin başarı olduğunu belirtirken, toplam sağlık hizmetine büyük katkı verebilecek bir uygulama olduğunu ancak gelinen aşamada insan kaynağı yetersizliğinin ana sorun olduğunu kaydeden Op. Dr. Koç, “Eğer idealimiz olan 2500 vatandaşa bir aile hekimi, yanında bir hemşiresi, ilave bir sağlık çalışanı olabilseydi, o zaman sağlık hizmetine, toplamdaki kalitesine katkısı çok daha farklı olacaktı” dedi.
Op. Dr. Orhan Koç, iş kazası ve meslek hastalıklarında ise sadece sağlık harcamasına bakılmaması, işgücü ve işgünü kaybının da dikkate alınması gerektiğini belirterek, bu anlamda önleyici yaklaşımın büyük bir fayda sağladığının daha iyi gözlenebileceğini ifade etti. Op. Dr. Koç, “İş kazasını ve meslek hastalıklarını önleyebilsek, iş gücü kaybıyla orantılı bu anlamda ciddi bir kazanımımız olacak” dedi.
