Migren her an yanı başımızda, farkında mısınız?
Dünyada ve ülkemizde yaklaşık altı kişiden birinin migrenli olduğunu biliyoruz. Migren sadece görülme sıklığı açısından değil, hasta üzerine yarattığı işlev kaybı açısından oldukça üst sıralarda yer almaktadır. Dünya sağlık örgütünün verilerine göre tüm hastalıklar içerisinde engellik açısından ikinci, 15-49 yaş aralığında kadınlarda onların en verimli çağlarında birinci sırayı işgal etmektedir. Migren atakları sırasında bunu yaşayan dört hastadan birinde yaşam kalitesi %90’ın üzerinde bozulmaktadır. Beş hastadan üçünde ise bu ataklar iş yerlerinde ve sosyal çevrelerinde sorun yaşamasına neden olmaktadır. İngiltere’de günde yaklaşık 100 bin migren hastası migren atakları nedeniyle okula veya işe gidememektedir. Bu hastaların sağlık sisteminde yarattıkları yük dikkate alındığında, Amerika’da bu hastalar için yılda yaklaşık 40 milyon dolar, Avrupa da ise 50 milyon dolar harcanmaktadır. Ülkemize bu amaçla çok güzel çalışmalar yapılmıştır. Ülkemizde atakları sırasında migren hastalarının günlük aktivitelerinin aşırı ya da çok aşırı derece kısatlandığı tespit edilmiştir. 2019’da yapılan bir çalışmada hastalar sadece atak sırasında değil, atağı hissetmeye başladıkları esnada, henüz ağrının başlamadığı öncül belirtilerinin yaşandığı ve atak için aldığı ilaçların etkisinin devam ettiği dönemlerde, yani başlama ve bitme periyotlarında hayat kalitelerinin %30’lara varan düzeylerde bozduğunu dile getirmişlerdir. Başka bir analizde (2020) ülkemizde migren hastalarında ortalama ağrılı gün sayısı 7.7 gün bulunmuş, hastaların %44’ü şiddetli ataklar geçirdiklerini belirtmişlerdir. Beş hastadan biri çalışmalarında zaman kaybı ve beş hastadan üçü ise genel iş gücü kaybı dile getirmektedir. Migren atağında ortaya çıkan işlevsel kayıbın nedeni başağrısı ve başağrısına eşlik eden bulantı, kusma gibi semptomlardan kaynaklanmaktadır. Bu insan hayatının en dinamik çağlarında ortaya çıkan ve onu engelli pozisyonun getiren bu hastalık tedavi edilmeli ve bu rakamlar daha aşağıya çekilmelidir.
Migren atağı sırasında yaşanan, bu hastalığın başlıca bulguları olan başağrıları ve başağrısına eşlik eden bulantı, kusma, ışığa, sese ve kokulara aşırı duyarlılık hastanın çoğunlukla ilaç kullanmadan sonlandırabileceği bulgular değildir. Tedavi almalıdır. Bilimsel çalışmalardan elde edilen veriler ilaç ya da ilaç dışı tedavi seçeneklerini önümüze sunmaktadır. Bu amaçla tedavi planlaması hastanın hayatını düzenleme, atağı sonlandırma, atak sıklık, şiddet ve sayısını azaltılma şeklinde yapılmaktadır.
Önceleri migren ataklarını sonlandırmak ve ataklarının gelmesini önlemek amacıyla kullandığımız çoğu ilaç tesadüfen başka amaçlarla kullanılırken migren ataklarına iyi gelen ilaçlardı. Günümüzde ise migren ataklarını sonlandırmak ya da atakların gelmesini önlemek amacıyla kullandığımız ilaçlar onu ortaya çıkaran mekanizmalar üzerine etkili ilaçlardır. Geriye dönük son 40-45 yıl gözden geçirildiğinde migren hastalığının ortaya çıkış mekanizmalarının (fizyopatoloji) anlaşılmasına yönelik çok yol kat edildiği ve pek çok çalışma yapıldığı dikkati çekmektedir. Bu çalışmalar migren atağının nasıl geliştiği hakkında bir çok bilimsel veriyi ortaya koymuştur. Bu alanda çalışmalar bütün hızıyla sürüdürülmektedir. Alınması gereken daha çok yol vardır. Bu çalışmalardan elde edilen veriler, migren hastaları için pek çok tedavi seçeneğini önümüze sunmuştur. Nedir bu tedavi seçeneklerimiz şöyle bir göz atacak olursak, öncelikle migrenli olmak genetik yatkınlıktır. Kilomuzu, boyumuzu saç rengimizi, alerjik bünyemizi genetik olarak ebeveynimizden aldığımız gibi, migren hastalığını da genetik olarak alıyoruz. Bunu değiştiremeyiz ama migren ataklarından korunabiliriz ya da gerekirse tedavi alabiliriz. Tedavide temel adımlar hastanın tetikleyicilerinden uzak durmasını sağlamak ya da tetikleyicilerin yarattığı etkiyi azaltmanın yanı sıra en önemlisi ortaya çıkan atağın çok kısa bir süre içinde tam olarak kaybolması ve atakların tekrarının önlenmesidir. En önemlisi gerçekten atağın oluşumuna engel olmaktır. Bu da sağlıklı beslenme, iyi sıvı alma, kontrollü kafein kullanımı, kilo kontrolü, iyi uyku, mutlaka egzersiz, yapılabildiği kadar stresin kontrolünün sağlanması ile gerçekleşebilir.
Atak tedavisi denildiğinde atağın hissedildiği dönemde alınması gereken, ilacın sık kullanıldığında kendisinin başağrısına yol açtığı ilaçları anlıyoruz. Bu ilaçlar içerisinde vücudumuzda ortaya çıkan bir çok ağrı şeklinde kullandığımız parasetamol ve steroid özelliği taşımayan inflamasyon gidericiler, sık kullanılmasını asla istemediğimiz ancak kontrol edilemeyen ve diğer ilaçları kullanamayan hastalarda çok nadir ataklarda kullanılmasına izin verdiğimiz özel reçetelerle yazılan bağımlılık özelliği yüksek ilaçlar ve sadece migren oluşum mekanizmalarına etkili ilaçlar yer almaktadır. Bu ilaçlar özellikle “serotonin” adını verdiğimiz kilit bir nörokimyasal yapı ve kalsitonin gen ilişkili peptid üzerine etkilidirler.
Bunlar içinde ilk kullanılan ajan ergot türevi ilaçlardır. Bu ilaçlar kolay ulaşılabilmeleri nedeniyle hastalar tarafından sık kullanılabilirler. Bu istenmeyen bir durumdur, ayrıca tüm vücutta damarlar üzerine olumsuz etkileri nedeniyle, sistemik damarsal bozuklukları olmayan hastalarda sayısı sınırlandırılmak üzere kullanılabilir. Atak tedavisinde özellikler geçirdiğimiz son kırk yıl migren tedavisi ile uğraşanları önce triptanlarla, daha sonra ditanlarla tanıştırmıştır. Triptanlar vücudumuzda damarsal yapılara ait seçici bağlanama özellikleri sayesinde daha güvenle kullanılmaktadır. Ülkemizde 8 triptan alt grubundan 3’ü bulunmaktadır. Triptanlardan hemen sonra, triptanların yetersiz olduğu ve kalp damar hastalığı açısından risk taşıyan ditan grubu ilaçlar iyi bir seçenektir. Bunlardan lasmiditan ülkemizde mevcuttur. Migren atak tedavisinde güvenli ilaçlar ile hastaları tanıştırmak ve kontrollü kullanımını sağlamak çok büyük önem taşımaktadır.
Migren hastaları ayda 2 ya da daha fazla başağrısı atağı geçiriyor, atakları uzun sürüyor ve kontrol altına alınamıyorsa, bu atakların sıklık, sayı ve şiddetini kontrol altına almak için koruyucu tedavi adını verdiğimiz planlamanın yapılaması gerekmektedir. Doğru tedavi seçeneklerinin sunulması ve hastaların yönlendirmesinde migren ile ilişkili bilimsel çalışmaların sonuçları ve uzman deneyimlerden oluşan tedavi rehberleri bizler için çok değerlidir. Günümüzde migren tedavisinde bilimsel verilerin hasta kişisel tercihleri ile harmanlandığı çok daha iyi bir noktada olmanın mutluluğunu yaşıyoruz. 1990 ların başlarından itibaren epilepsi (sara) tedavisi için piyasaya sürülen bazı ilaçların yapılan çalışmalar sonucunda migrende seçilmiş hastalarda da son derece etkili olduğunu biliyoruz. Bugün geldiğimiz noktada 20 yıl öncesine göre bile çok şey değişmiştir. Artık migren başağrılarında migren oluşum mekanizmalarına yönelik yeni tedavi seçenekleri migren koruyucu tedavisinde yerini hızla almıştır. Bu ilaçlar bazı hastalar için yan etki açısından daha güvenli, günlük kullanım zorunluluğu olmayan ilaçlar olma avantajı sağlamaktadır. Bunlar deneyimli uzmanlar tarafından kronik migrende ve aşırı ağrı kesici kullanımına bağlı başağrılarında üç ayda bir 31 noktaya yapılan onabotillinum toksin A uygulamaları yanı sıra yukarıda sizlere bahsettiğim migren tedavisinde bir devrim olarak kabul edilen kalsitonin gen ilişkili peptid ve ilişkili yapılara karşı geliştirilmiş ilaçlardır. Bu ilaçlar kullanım kolaylığı olan aylık uygulanabilen ilaçlardır, yapılan çalışmalar bu etken maddeli ilaçların etkin ve güvenli olduğunu göstermektedir. On yıl hatta beş öncesine göre migren hastaları farklı tedavi seçeneklerine ulaşma şansına sahiptir. Bu ilaçlar ve uygulamalar Sağlık Güvenlik Kurumu (SGK) kapsamında değildir. Bunların dışında transkraniyal manyetik stimülasyon ve vagus sinirine yapılan uyarılar gibi nöromodülasyon teknikleri, bilişsel davranışçı terapi ve farkındalık temelli müdahaleler bu hastalığın kontrolünü kullanılan diğer yöntemler arasındadır.
Ülkemizde ve dünyada bir çok hasta hayatlarını ciddi boyutta engelleyen migren atakları yaşıyor olmalarına karşın, henüz tanı almamış ve kendileri için uygun tedavi seçeneklerine ulaşamamıştır. Hatta bu hastalar tedavide bilimsel olarak hiç yeri olmayan uygulamalarla (migren protokolü dışında onabotillinum toksin A uygulamaları, migren cerrahisi, hacamat, sülük tedavisi vs) zaman ve maddi kayıplar, bazen yapılan uygulamalara bağlı ağrılı durumlar, sıkıntılı sağlık ve sosyal sorunlar yaşamaktadır. Halbuki günümüzde migren başağrılarında tedavi rehberleri doğrultusunda bir çok tedavi seçeneği bulunmaktadır. “5-11 Eylül” dünya migren farkındalık haftasıdır. Migreni tanıyalım, onun tedavi edilebilir bir hastalık olduğunu unutmayalım.
Bu konuda daha fazla ayrıntılı bilgi için Türk Nöroloji Derneği Başağrısı Çalışma Grubu eğitim dökümanlarını takip edebilirsiniz.
Prof. Dr. Şebnem Bıçakcı
Türk Nöroloji Derneği Başağrısı Çalışma Grubu Moderatörü
