ABD Sağlık Sistemi

ABD sağlık sistemine geçmeden önce konusu geçeçeği için ilk olarak ABD’deki eyaletleri Şekil 1 üzerinde verelim.

Şekil 1: ABD Eyaletleri

Kaynak: https://www.legendsofamerica.com/us-states/

• Kuruluş yıllarında 13 eyaleti bulunan ABD, günümüzde 50 eyalet ve bu eyaletlerin bağlı olduğu bir federal devlet sistemi ile yönetilmektedir.
• Amerika’da tek tip bir sağlık sistemi yoktur. Mevcut sağlık sistemi herkesi kapsamamaktadır.
• Eyaletler arasında sağlık hizmeti sunumu ve sağlık sigortası ücretleri ile kapsamı farklılık göstermektedir.
• Federal hükümet, 65 yaş ve üstü yetişkinler ve bazı engelli bireyler için ulusal Medicare programı ve ayrıca Medicaid ve Çocuk Sağlığı Sigortası Programı (CHIP) da dahil olmak üzere gaziler ve düşük gelirli bireyler için çeşitli programlar için finansman sağlamaktadır.
• Eyaletler yerel kapsama alanını ve sosyal güvenlik ağını yönetmekte ve bunun için ödemelerde bulunmaktadır.
• En yaygın teminat türü olan özel sigorta, öncelikle işverenler tarafından finanse edilmektedir.
• Dönüm noktası olan Uygun Bakım Yasası (ACA)’nın, diğer bir deyişle Obamacare’nin yasalaştığı 2010’da sigortasızların oranında yüzde 16 düşüş sağlanarak sigortasız olanların oranı yüzde 8,5’i seviyesinde gerçekleşmiştir.
• Kamu ve özel sigorta kurumları, federal ve eyalet düzenlemeleri çerçevesinde kendi fayda paketlerini ve maliyet paylaşım yapılarını belirlemektedir.

Sağlık hizmeti üretimi organizasyonları

• Amerika’da hizmet organizasyonu çok parçalı bir yapıya sahiptir. Hizmet üreticisi olan hekimler ve hastaneler, finansman sağlayan kurumlardan hizmet satın almaktadır.
• Geleneksel Amerikan sağlık sisteminde ödemelerin çoğu hizmet başına ödeme şeklinde yapılmaktadır. Hizmet başına ödemeler, sağlık hizmetlerinde artmakta ve gereksiz kullanımlara yol açabilmektedir.
• Yönetilen sağlık bakım organizasyonları (Managed Care Organization: MCO) sağlık sisteminde örgütlenmeyi geliştirmek, maliyetleri azaltmak ve kaliteyi artırmak amacıyla ortaya çıkmıştır. Ayrıntılı sözleşmeler ile sağlık sigortası ve sağlık hizmetlerinin birleştiği bir organizasyonu temsil etmektedir.
• Yönetilen sağlık bakım organizasyonları (MCO), mevcut farklı programlardan gelen hizmetleri koordine eden ve bunları üyelerin ihtiyaç ve tercihlerine göre uzun vadeli tek bir destek ve hizmet planında birleştiren bir Aile Bakım Programının bir parçasıdır. MCO’lar tüketiciler tarafından alınan hizmetlerin kalitesini iyileştirir.
• Yönetilen bakımda, sigortalı kişinin birinci basamak sağlık hizmetlerini alacağı kurumu seçmesi ve uzmanlık hizmetleri için birinci basamaktan sevk alması gerekmektedir. Yönetilen bakım uygulamasının yaygınlaşmasıyla birinci basamak sağlık hizmetlerine olan ihtiyaç artmaktadır.

Sağlık sigortası planı ve sosyal güvenlik ağ türleri

• Farklı ihtiyaçları karşılamak için tasarlanmış farklı sağlık sigortası pazar planları vardır.
• Bazı plan türleri, hizmet sağlayıcı seçimlerinizi kısıtlar veya planın doktorlar, hastaneler, eczaneler ve diğer tıbbi hizmet sağlayıcılardan oluşan ağdan bakım almanızı teşvik eder. Bunların dışında kalanlar, plan ağı dışındaki hizmet sağlayıcılara daha büyük bir maliyet payı öder.
• Hizmet sunulan bölgeye bağlı olarak, her metal seviyesinde sigorta pazarındaki plan türlerinin hepsini veya herhangi birini bulabilirsiniz.
• Sigorta pazarındaki plan türleri Bronz, Gümüş, Altın ve Platin olmak üzere 4 kategoride ele alınmıştır.

Pazar Yeri’nde bulacağınız bazı plan türleri:

• Münhasır Hizmet Sağlayıcı Örgütler (EPO): Hizmetlerin yalnızca plan ağındaki doktorlar, uzmanlar veya hastaneleri (acil durumlar dışında) kullanmanız durumunda kapsandığı bir yönetilen bakım planıdır.
• Sağlık Bakım Örgütleri (HMO): Genellikle, HMO için çalışan veya HMO ile sözleşme yapan doktorların bakımını sınırlayan bir sağlık sigortası planı türüdür. Acil durumlar dışında genellikle ağ dışında kalan bakım hizmetlerini kapsamaz. Bir HMO, kapsama alınmasının uygunluğunun değerlendirilmesinde hizmet alanında yaşamanızı veya çalışmanızı isteyebilir. HMO’lar genellikle entegre bakım sağlayarak koruyucu ve sağlıklı yaşam hizmetlerine odaklanır. HMO’lar üyelerine gelişmiş sağlık hizmetleri sunan yönetilen bakım kuruluşlarıdır. Bu tür bir sigorta planı 20. yüzyılın başlarında başlamıştır, ancak 1973 tarihli Sağlık Bakım Örgütü Yasası’nın kabul edilmesiyle popülaritesi artmıştır. Bir HMO kapsamında, hasta, hazırlanmış kapsamlı bir sağlık bakım planında yardımcı olacak bir birinci basamak hekimi seçer.

Pazar Yeri’nde bulacağınız bazı plan türleri örnekleri:

• Hizmet Noktası (POS): Planın ağına dahil olan doktorlar, hastaneler ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarını kullanırsanız daha az ödediğiniz bir plan türüdür. POS planları, bir uzman görmeniz için birinci basamak doktorunuzdan bir sevk almanızı gerektirir.
• Tercihli Hizmet Sağlayıcı Kuruluşlar (PPO): Planın ağındaki sağlayıcıları kullanırsanız daha az ödediğiniz bir sağlık planı türüdür. Ağın dışındaki doktorları, hastaneleri ve sağlayıcıları ek bir ücret karşılığında yönlendirme olmadan kullanabilirsiniz.

Sağlık sigorta pazarındaki plan kategorileri Şekil 2 üzerinde verilmiştir.

Şekil 2: Sağlık sigorta pazarındaki plan kategorileri

Kaynak: https://www.healthcare.gov/choose-a-plan/plans-categories/

Evrensel sağlık sigortası nasıl çalışır?

• Amerika Birleşik Devletleri genel sağlık sigortasına sahip değildir. 2018’de nüfusun yaklaşık yüzde 92’si sigorta kapsamında olup 27,5 milyon kişinin veya nüfusun yüzde 8,5’inin sigortası bulunmamaktadır. Sağlık hizmeti hakkını güvence altına almaya yönelik adımlar atılmaya devam edilmektedir.
• ABD’de işveren destekli sağlık sigortası 1920’lerde uygulamaya konulmuştur. II. Dünya Savaşı’ndan sonra hükümetin ücret kontrolleri uygulaması ve sağlık sigortası ve vergiden muaf gibi yan haklar ilan etmesiyle işveren destekli sağlık sigortası popülerlik kazanmıştır. 2018’de nüfusun yaklaşık yüzde 55’i işveren destekli sigorta kapsamındadır.
• 1965’te, ilk kamu sigorta programları Medicare ve Medicaid, Sosyal Güvenlik Yasası ile yürürlüğe girmiş ve diğer sigorta programları bunu izlemiştir.

Medicare

• Medicare, 65 yaş ve üstü kişiler için evrensel bir sağlık bakımı hakkı sağlar. Uygun nüfuslar ve kapsanan faydaların kapsamı kademeli olarak genişletilmiştir. 1972’de, 65 yaşın altındaki uzun süreli engelli veya son dönem böbrek hastalığı olan bireyler de bu kapsama alınmıştır.
• Bütün bireyler, hastane sigortası (Kısım A) ve sağlık sigortası (Kısım B) sağlayan bir hizmet başına ödeme programı olan geleneksel Medicare hakkına sahiptir. 1973’ten beri bireyler, sigortalarını geleneksel Medicare veya Medicare Advantage (Kısım C) yoluyla alma seçeneğine sahipler, bu kapsamda bireyler özel bir sağlık bakım organizasyonuna (HMO) veya yönetilen bakım organizasyonuna (MCO) kaydolmaktadır.
• 2003 yılında, gönüllü ayakta tedavilerde reçeteli ilaç teminatı seçeneği sunan Bölüm D, Medicare kapsamına alınmıştır.
• Medicare, Hastane Sigorta Fonu Tröstü ve Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Tröstü tarafından finanse edilmektedir.

Medicaid

• Medicaid programı ilk olarak eyaletlere düşük gelirli ailelere, görme engeli olanlara ve diğer engelli bireylere sağlık hizmetleri sağlamak için federal eşleştirme fonu alma seçeneği sunmuştur.
• Medicaid, eyaletler tarafından federal düzeydeki düzenlemelere göre yönetilir. Program, eyaletler ve federal hükümet tarafından ortaklaşa finanse edilmektedir.
• Medicaid, düşük gelirli hamile kadınlar ve bebekler ile daha sonra 18 yaşına kadar olan çocuklar için kademeli olarak zorunlu hale getirilerek bu sigorta programının kapsamı genişletilmiştir.
• Bugün gelinen noktada Medicaid, Amerikalıların yüzde 17,9’unu kapsamına almaktadır. Eyaletler tarafından yönetilen sigorta programına göre uygulamalar farklılaştığı için gelir testleri ve uygunluk kriterleri de eyaletlere göre değişir. Bireylerin Medicaid kapsamı için başvurmaları ve yıllık olarak yeniden kaydolmaları ve yeniden sertifika almaları gerekir. 2019 itibariyle, Medicaid yararlanıcılarının üçte ikisinden fazlası yönetilen bakım kuruluşlarına (MCO) kaydolmuştur.

Çocuk Sağlık Sigortası Programı (CHIP)

• 1997’de Çocuk Sağlığı Sigortası Programı veya kısa adıyla CHIP, Medicaid’e hak kazanmak için çalışıyor olmak ancak özel sigorta alamayacak durumda olan düşük gelirli ailelerdeki çocuklar için eyaletler tarafından yönetilen bir program olarak oluşturulmuştur.
• 2019 yılında, Çocuk Sağlığı Sigortası Programı 9,6 milyon çocuğu kapsamına almıştır. Program bazı eyaletlerde, Medicaid’in bir uzantısı olarak çalışmakta, diğer eyaletlerde ise ayrı bir program olarak yürütülmektedir.
• 2019 yılında ABD’de 45.154.247 çocuktan 35.478.118’i Medicaid’e, 9,676,129’u ise CHIP’e kaydolmuştur.

Karşılanabilir Bakım Yasası (ACA)

2010 yılında, Hasta Koruma ve Uygun Bakım Yasası, kısa adıyla ACA’nın kabulü, hükümetin sağlık hizmetlerinin finansmanı ve düzenlenmesindeki rolünü bugüne kadarki en büyük şekilde genişletmiştir. Yasanın 2014 yılında uygulanan büyük kapsam genişletmelerinin bileşenleri şöyledir:

• Amerikalıların çoğunun sağlık sigortası almasını veya bir ceza ödemesini zorunlu kılmak (ceza daha sonra kaldırıldı)
• 26 yaşına kadar ebeveynlerinin özel sağlık planlarında kalmalarına imkan vererek gençlerin kapsamını genişletmek
• Düşük ve orta gelirli bireylere prim sübvansiyonları sunan sağlık sigortası pazarı oluşturmak veya borsaları açmak
• Federal sübvansiyonların yardımıyla Medicaid’in kapsamını genişletmek (bu seçeneği seçen eyaletlerde).

ACA, tahmini olarak 20 milyon bireyi kapsama almasıyla sonuçlanmıştır ve 19 yaşındaki sigortasız yetişkinlerin payını 2010’da yüzde 20’den 2018’de yüzde 12’ye düşürmüştür.

Federal Hükümetin Rolü

• Federal hükümetin, Veterans Health Administration ve Indian Health Service haricinde, sağlayıcılara doğrudan sahip olma ve tedarik etme konusunda sadece ihmal edilebilir bir rolü vardır. ACA, tüm Amerikalıların uygun fiyatlı ve kaliteli sağlık sigortasına erişimini sağlamak için hükümet, işverenler ve bireyler arasında “ortak sorumluluk” oluşturmuştur. ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı (Department of Health and Human Services) federal hükümetin sağlık hizmetleriyle ilgilenen ana kurumlarından biridir.
• Eyaletler, CHIP ve Medicaid programlarını federal düzenlemelere göre finanse eder ve yönetir. Eyaletler uygun eşik değerleri, hasta maliyet paylaşım gereksinimlerini ve fayda paketlerinin çoğunu belirler.
• Ayrıca, eyalet çalışanları için sağlık sigortasını finanse etmeye, özel sigortayı düzenlemeye ve sağlık uzmanlarına lisans vermeye yardımcı olur. Bazı eyaletler, Medicaid’e ek olarak, düşük gelirli bireyler için sağlık sigortası yönetimlerinden de sorumludur.

Şekil 3’te Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı (Health and Human Services-HHS) teşkilat şeması verilmiştir.

Şekil 3: ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı Teşkilat Şeması

Kaynak: Kırılmaz ve diğerleri, 2017

• Hem federal hem de eyalet hükümetlerinin yürütme, yasama ve yargı kolları vardır ve federal hükümetin yürütme yetkisinin altında, Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı (Health and Human Services-HHS) ABD sağlık sistemi içinde en büyük idari rolü üstlenmektedir. HHS, ABD hükümeti vatandaşlarının sağlığını korumakla yükümlüdür.
• HHS’ye bağlı birimler sağlık ve sosyal bilim araştırmalarını yürütüp, hastalık salgınlarını önlemek, gıda ve ilaç güvenliğini temin etmek ve tüm vatandaşlara sağlık sigortası sağlamak için çalışmaktadır.
• HHS, her dört Amerikalıdan birine sağlık sigortası sağlayan Medicare ve Medicaid’in yanı sıra, Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH), Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) ve Hastalık Kontrolü ve Önleme Merkezini (CDC) de denetlemektedir.
• HHS’ye bağlı kuruluşlar; Medicaid ve Medicare Hizmet Servisleri, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, Ulusal Sağlık Enstitüsü, Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi, Sağlık Hizmeti Araştırma ve Kalite Kurulu, Gıda ve İlaç Yönetimi, Medicaid ve Medicare Geliştirme Merkezi, Hasta Merkezli Sonuçlar Araştırma Enstitüsü olarak sıralanabilir.
• Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), Amerika’yı sağlık, emniyet ve güvenlik tehditlerine karşı koruma görevin üstlenmektedir. CDC ülkeyi pahalı ve tehlikeli sağlık tehditlerine karşı koruyan sağlık bilgileri sağlar ve bunlar ortaya çıktığında tepki verir.
• Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH), sağlığın iyileştirilmesi ve hayat kurtaran önemli teknolojilerin geliştirilmesi alanlarında faaliyet gösteren tıbbi araştırma ajansıdır. Enstitü, dünya çapında önde gelen, en büyük biyomedikal araştırma merkezidir. NIH yaşam sistemlerinin doğası ve davranışları hakkında temel bilgiler ortaya koyan ve bu bilgileri sağlığın geliştirilmesinde, yaşam süresinin uzatılmasında, hastalık ve sakatlıkların azaltılmasında kullanan enstitüdür.
• Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi (HRSA), kaliteli hizmetleri, nitelikli sağlık çalışanı ve yenilikçi programlara erişim yoluyla bireylere sunmaya çalışan, sağlığın iyileştirilmesi ve sağlık eşitliği sağlanmasında aktif rol oynayan birincil Federal kurumdur. HRSA programları coğrafi olarak izole edilmiş, ekonomik veya tıbbi açıdan dezavantajlı bireylere sağlık hizmeti sunmaktadır.
• Sağlık Hizmeti Araştırma ve Kalite Kurulu (AHRQ), sağlık hizmetlerinin daha güvenli, daha kaliteli, daha erişilebilir, eşit ve uygun fiyatlı hale getirilmesi için kanıtlara dayalı araştırmalar yapan, bu araştırmalar sonucunda elde edilen bulguları HHS ve diğer kuruluşların kullanımına sunan kuruldur.
• Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), insan ve veteriner ilaçları, biyolojik ürünler ve tıbbi cihazların güvenliğini ve etkililiğini sağlayarak ve ülkenin gıda tedariğinin, kozmetik ürünlerinin ve radyasyon yayan ürünlerin güvenliğini sağlayarak halk sağlığını korumakla yükümlüdür.
• Medicaid ve Medicare Geliştirme Merkezi (CMS), Medicare ve Medicaid programlarında kaliteyi ve hizmet sunumunu daha da iyileştimek için geliştirilen modellerin denemelerini yapmakla yükümlüdür.
• Bağımsız, kar amacı gütmeyen bir sivil toplum kuruluşu olan Hasta Merkezli Sonuçlar Araştırma Enstitüsü (PCORI)’nün amacı, hastalar ve onlara bakım hizmeti verenler için mevcut olan birçok sağlık seçeneği arasından hangisinin belirli koşullar altında en iyi sonuç verebileceğini belirlemektir. •Bu amaçla hastalara, hizmet sunuculara, işverenlere, sigorta şirketlerine ve politika yapıcılara bilinçli sağlık kararları verebilmelerine yönelik tavsiye niteliğinde çalışmalar yürütür.

ABD sağlık sistemi organizasyon şeması Şekil 4’te verilmiştir.

Şekil 4: ABD Sağlık Sistemi Organizasyon Şeması

Kaynak: WHO, 2013

Kamu sağlık sigortasının rolü

• 2017’de kamu harcamaları toplam sağlık harcamalarının yüzde 45’ini, GSYİH’nın ise yaklaşık yüzde 8’ini oluşturmaktadır. Federal sağlık harcamaları, toplam sağlık harcamalarının yüzde 28’ini temsil etmektedir.
• Federal vergiler, Medicare, Medicaid, CHIP ve askeri sağlık sigortası programları (Veteran’s Health Administration, TRICARE) gibi kamu sigorta programlarını finanse eder. Medicare ve Medicaid Hizmet Merkezleri, devletin en büyük sağlık sigortası finansmanı kaynağıdır.
• Medicare, genel federal vergiler, Kısım A için ödenen zorunlu bir maaş bordrosu vergisi (hastane sigortası) ve bireysel primlerden oluşan bir kombinasyonla finanse edilir.
• Medicaid, maliyetlerin üçte ikisini (% 63) temsil eden federal vergi gelirleri ve geri kalanını eyalet ve yerel gelirler ile büyük ölçüde vergi ile finanse edilmektedir. Medicaid’in ACA kapsamındaki genişlemesi 2017 yılına kadar federal hükümet tarafından tamamen finanse edilmiştir. Bu yıldan sonra federal fon payı kademeli olarak yüzde 90’a düşmüştür.
• CHIP, federal hükümet tarafından eyaletlere tahsis edilen eşleştirilmiş ödeneklerle finanse edilmektedir. Çoğu eyalet (2018’de 30) bu program kapsamında prim almaktadır.

Özel sağlık sigortasının rolü

• Özel sağlık sigortası harcamaları 2018’deki toplam sağlık harcamalarının üçte birini (% 34) oluşturmuştur.
• Özel sigorta, Amerikalıların üçte ikisinin (% 67) temel sağlık sigortasıdır. Özel sigortanın çoğunluğu (% 55) işveren tarafından finanse edilmektedir ve daha küçük bir pay (% 11) ise kar amacı gütmeyen kuruluşlar ve bireyler tarafından finanse edilmektedir.
• Çoğu işveren, yardımları yönetmek için özel sağlık planları (sigortaları) ile sözleşme yapmaktadır. İşveren planlarının çoğu, çalışanları ve bakmakla yükümlü oldukları kişileri kapsar ve bu planların çoğunluğu birkaç plan seçeneği sunar. Hem işverenler hem de çalışanlar tipik olarak prime katkıda bulunur; çok daha az sıklıkla, primler tamamen işveren tarafından karşılanmaktadır.
• ACA, özel planlarla bireysel temel sağlık sigortası veya diş sağlığı sigortası satın almak için bir federal sağlık pazarı olan HealthCare.gov’u uygulamaya koymuştur. Eyaletler ayrıca kendi sağlık pazar yerlerini de kurabilmektedir.
• 2019’da Medicare yararlanıcılarının üçte birden fazlası, sigortalarını özel bir Medicare Advantage sağlık planı aracılığıyla almayı tercih etmiştir.
• Medicaid yararlanıcıları, yardımlarını, eyalet Medicaid departmanlarından tipik olarak riske uyarlanmış ödemeler alan özel bir yönetilen bakım kuruluşu (MCO) aracılığıyla alabilirler. Medicaid yararlanıcılarının üçte ikisinden fazlası yönetimli bakım kuruluşlarına kayıtlıdır.

Kapsama Alınan Hizmetler: Medicare

• Ulusal olarak tanımlanmış bir fayda paketi yoktur; kapsanan hizmetler sigorta türüne bağlıdır.
• Medicare Kısım A kapsamında Medicare’e kayıtlı kişiler, uzun ve kısa süreli nitelikli hemşirelik bakımını içeren hastanede yatan hasta bakımı alma hakkına sahiptir.
• Medicare B Kısımı ise doktor hizmetlerini, dayanıklı tıbbi ekipmanı ve evde sağlık hizmetlerini kapsar. Bu kısım, bakım tesislerinde veya evde rehabilitasyon hizmetleri gibi kısa vadeli akut sonrası bakımı kapsar, ancak uzun vadeli bakımı kapsamaz. Kısım B, bir muayenehane ortamında bir tıp uzmanı tarafından uygulanması gereken enjekte edilebilir veya infüze edilmiş ilaçlar dahil, yalnızca çok sınırlı ayakta tedavi reçeteli ilaç hizmetlerini kapsamaktadır.
• Bazen “Kısım C” veya “MA Planları” olarak adlandırılan Medicare Advantage (MA) Planları (bir HMO veya PPO gibi kayıtlı kuruluşlardan), Medicare’in bir parçası olarak sahip olabileceğiniz başka bir Medicare sağlık planı seçeneğidir. “Kısım C”, Medicare tarafından onaylanan özel şirketler tarafından sunulur.
• Bir Medicare Advantage Planı (Kısım C)’na katılırsanız, plan, tüm Kısım A (Hastane Sigortası) ve Kısım B (Sağlık Sigortası) teminatınızı sağlayacaktır. Medicare Avantaj Planları, görme, işitme, diş ve / veya sağlık ve sağlıklı yaşam programları gibi ekstra teminatlar sunabilmektedir. Bu teminatların çoğu, Medicare reçeteli ilaç kapsamını (Bölüm D) içerir.
• Medicare, Medicare Advantage Planları sunan şirketlere her ay bakım için sabit bir miktar öder. Bu şirketler Medicare tarafından belirlenen kurallara uymalıdır. Ancak, her Medicare Advantage Planı, farklı tutarlarda cepten ödemeler gerektirebilir ve hizmetleri nasıl alacağınıza ilişkin farklı kurallar içerebilir (örneğin, bir uzmanla görüşmek için yönlendirmeye ihtiyacınız olup olmadığı veya yalnızca acil olmayan plana dahil olan doktorlara, tesislere veya tedarikçilere gitmeniz gerekiyorsa). Bu kurallar her yıl değişebilir.
• Bireyler, Medicare Kısım D kapsamında özel reçeteli ilaç teminatı satın alabilmektedir.
• Diş hekimliği ve görme hizmetlerinin kapsamı sınırlıdır ve çoğu yararlanıcı diş hekimi teminatından yoksundur.

Kapsama Alınan Hizmetler: Medicaid

• Federal düzenlemeler uyarınca Medicaid, yatan ve ayakta hasta hastane hizmetleri, uzun süreli bakım, laboratuvar ve teşhis hizmetleri, aile planlaması, ebe ve hemşirelik hizmetleri, bağımsız doğum merkezleri ve tıbbi randevulara ulaşım dahil olmak üzere geniş bir hizmet yelpazesini kapsar.
• Eyaletler, fizik tedavi, diş ve görme hizmetleri dahil ek fayda paketleri sunmayı seçebilirler. Çoğu eyalet (2018 itibariyle 39) diş sağlığı sigortası sağlamaktadır.
• Ayakta tedavi gören hastaların reçeteli ilaçların kapsama alınması federal yasaya göre isteğe bağlı bir hizmettir; ancak, şu anda tüm eyaletler ilaç teminatı sağlamaktadır.

Kapsama Alınan Hizmetler: Özel Sağlık Sigortası

Özel sağlık planlarındaki sunulan hizmetler değişiklik gösterir. İşveren sağlık sigortası genellikle diş veya görme yardımlarını kapsamaz. ACA (Uygun Bakım Yasası), 10 kategoride “temel sağlık hizmetlerini kapsayacak şekilde bireysel pazar yeri ve küçük grup pazar planlarının (50 veya daha az çalışanı olan firmalar için) oluşturulmasını zorunlu kılmaktadır. Bu kategoriler şöyledir:

1. ayakta hasta hizmetleri (doktor ziyaretleri)
2. acil servisler
3. hastanede kalma
4. doğum ve yenidoğan bakımı
5. ruh sağlığı hizmetleri ve madde kullanım bozukluğu tedavisi
6. reçeteli ilaçlar
7. rehabilitasyon hizmetleri ve cihazları
8. laboratuvar hizmetleri
9. koruyucu ve sağlıklı yaşam hizmetleri ile kronik hastalık yönetimi hizmetleri
10. diş ve göz bakımı dahil pediatrik hizmetler.

Maliyet paylaşımı ve cepten harcamalar

• 2018’de hane halkları, federal hükümet ile yaklaşık aynı toplam sağlık hizmeti harcamalarının % 28’ini finanse etmiştir. Cepten yapılan harcamalar bunun yaklaşık üçte birini, toplam sağlık harcamalarının ise yüzde 10’unu oluşturmuştur.
• Hastalar genellikle belirli bir muafiyete kadar tam bakım maliyetini öder; 2018’de tek bir kişinin ortalama bakım maliyeti 1.846 dolar olarak gerçekleşmiştir. Bazı birinci basamak sağlık hizmetleri ise yalnızca katkı paylarını ödemeyi gerektirmektedir.
• Cepten yapılan harcamalarda, diş bakımı (toplam harcamaların % 40’ı) ve reçeteli ilaçlar (toplam harcamaların % 14’ü) önemli bir paya sahiptir.

Sosyal güvenlik ağları

• Medicare ve Medicaid dahil olmak üzere kamu sigorta programlarına ek olarak, vergi mükelleflerinin ödemeleri sigortasız, düşük gelirli ve ödeyemeyecek durumdaki hastalar için çeşitli sigorta programlarını finanse etmektedir. Örneğin, ACA (Uygun Bakım Yasası), ödeme gücüne bakılmaksızın 27 milyondan fazla yetersiz hizmet alan hastaya birinci basamak ve koruyucu sağlık hizmeti sağlayan federal düzeyde yetkilendirilmiş sağlık merkezlerine fon sağlamıştır. Bu sağlık merkezleri, hastaların gelirine göre ücret almakta ve sigortasız olanlara ve sigortası olmayan çocuklara ücretsiz aşı hizmeti vermektedir.
• Medicare ve Medicaid, dışarıda kalan bakım maliyetlerini dengede tutmaya yönelik hastaları çoğunlukla kamu sigortası olan veya sigortasız olanlara göre hastanelere orantısız pay ödemeleri yapmaktadır. Eyalet vergileri ve yerel (local) vergiler, kamu hastaneleri ve yerel sağlık kuruluşları aracılığıyla ek yardım ve güvenlik ağı programları için ödeme yapılmasına kaynak oluşturmaktadır.
• Ayrıca, sigortasız bireyler, çoğu hastanenin, ödeme gücü, sigorta durumu, ulusal köken veya ırktan bağımsız olarak, doğum yapan kadınlar da dahil olmak üzere acil bakıma ihtiyaç duyan tüm hastaları tedavi etmesini zorunlu hale getiren federal bir yasa aracılığıyla akut bakıma erişebilmektedir. Sonuç olarak, özel hizmet sunucuları önemli bir yardım kurumu ve karşılıksız sağlık hizmeti sunum kaynağıdır.

Hizmet sunumu nasıl gerçekleştirilir ve hizmet sunuculara nasıl ödeme yapılır?

Doktorların eğitimi ve işgücü

• Tıp fakültelerinin çoğu (% 59) halka açıktır. 2019’da medyan öğrenim ücretleri, devlet tıp okullarında 39.153 ve özel okullarda ise 62.529 $’dır .
• Öğrencilerin çoğu (% 73), tıp eğitimi ücretlerinden oluşan ortalama 200.000 $ (2019 yılı) borç ile mezun olmaktadır. Federal düzeyde çeşitli borç azaltma, kredi affı ve burs programları sunulmaktadır; yetersiz hizmet alan bölgelere bu öğrenciler bursiyer olarak yerleştirilmektedir. Sağlık Profesyoneli Eksik Bölgeler (Health Professional Shortage Areas)’de çalışan doktorlara, Medicare doktor ikramiye ödemesi yapılmaktadır.

Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri

• Profesyonel olarak aktif olan tüm doktorların yaklaşık üçte biri, aile hekimliği, genel pratisyenlik, iç hastalıkları, pediatri ve bazılarına göre geriatri uzmanlarını kapsayan bir kategori olan birinci basamak hekimleridir. 2018 yılında birinci basamak hekimlerinin yaklaşık yarısı hekime ait muayenehanelerde faaliyet göstermektedir; bu hekimler daha yaygın olarak aile hekimlerinden ziyade genel dahiliye uzmanlarından oluşmaktadır.
• Birinci basamak hekimlerine, müzakere edilmiş ücretler (özel sigorta), kişi başı (özel sigorta ve bazı kamu sigortası) ve idari olarak belirlenen ücretler (kamu sigortası) dahil olmak üzere çeşitli yöntemlerin kombinasyonu yoluyla ödeme yapılmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmetleri gelirlerinin çoğunluğu (% 66) hizmet başına ücret ödemelerinden gelmektedir. Medicare, 2012 yılından bu yana, birinci basamak sağlık hizmetleri ve uzman hizmet sunucuları için alternatif ödeme modellerini denemektedir.

Ayakta uzman bakım hizmetleri

• Uzmanlar hem özel muayenehanelerde hem de hastanelerde çalışabilmektedir. Uzmanlık uygulamaları, hastane sistemleriyle giderek daha fazla entegre olmakta ve birbirleriyle bütünleşmektedir. Uzmanların çoğu grup muayenehanelerinde, özellikle de tek uzmanlık grup muayenehanelerinde faaliyet göstermektedir.
• Ayakta tedavi uzmanları, hangi sigorta türünü kabul edeceklerini seçmekte özgürdür. Örneğin, Medicaid ve Medicare tarafından belirlenen nispeten düşük geri ödeme oranları nedeniyle uzmanların çoğu kamu sigortalı hastaları kabul etmemektedir. Bu programlardan yararlananlar için uzmanlara erişim bu nedenle özellikle sınırlı düzeyde kalabilmektedir.

Hizmet sunuculara doğrudan hasta ödemeleri yapan idari mekanizmalar

• Doktor ziyaretlerinde alınan katkı payları genellikle hizmet sırasında ödenir veya daha sonra hastaya faturalandırılır. Bazı sigorta planları ve ürünleri (sağlık tasarruf hesapları dahil), hastaların geri ödeme almak için talepte bulunmalarını gerektirir.
• Hizmet sunucular, verilen hizmetleri kodlayarak sigortacılara faturalandırır. Binlerce kod mevcuttur ve bu işlemi zaman alıcı hale getirir; hizmet sunucular genellikle kodlama ve faturalama işlemleri için ayrı personel çalıştırmaktadır.
• İdari engellerden dolayı, az sayıda hizmet sunucu herhangi bir sigortayı kabul etmemektedir. Bunun yerine, bu hizmet sunucuları yalnızca nakit ödemeleri kabul etmekte veya hizmetlere gelişmiş erişim sunan “konsiyerj tıp” için hizmet sunuculara yıllık veya aylık avans ödemeleri talep etmektedirler.
• Koruyucu hekimlik olarak da bilinen konsiyerj tıbbı, bir hasta ile birinci basamak hekimi arasındaki, hastanın yıllık ücret veya hizmet ödediği bir ilişkidir. Bu, diğer ücretlere ek olabilir veya olmayabilir.
• Konsiyerj tıp, 1990’lardan beri var olan tıbbi hizmet sunum şeklidir. Esasen, tipik bir konsiyerj tıp uygulaması hasta sayısını sınırlar ve kapsamlı yıllık muayenehaneler, aynı gün randevular ile koruyucu bakım ve sağlık yaşam hizmetleri sunumunun 7 gün 24 saat prensibine dayalı olarak verildiği son derece kişiselleştirilmiş bakım sağlamaktadır. Konsiyerj tıbbı, yönetilen bakım kuruluşlarının (MCO) getirdiği sınırlamalardan rahatsız olan hem doktorlar hem de hastalar / tüketiciler arasında popüler hale gelmiştir. Pek çok hekimin bakış açısına göre, konsiyerj tıbbı daha fazla özerklik, daha yönetilebilir bir hasta yüküne dönme fırsatı ve hizmetleri için giderek azalan geri ödemeler nedeniyle düşen gelirlerini iyileştirme şansı sunmaktadır (Paul ve Skiba, 2016).

Mesai sonrası bakım

• Birinci basamak hekimlerinin kayıtlı hastalarına mesai sonrası erişimi sağlaması veya planlaması beklenmez. Ancak, 2019 yılında birinci basamak hekimlerinin yüzde 45’i mesai sonrası düzenlemelerde bulunmaktadır: Bunların yüzde 38’i akşamları ve yüzde 41’i hafta sonları hizmet vermektedir.
• Mesai sonrası bakım, tipik olarak epizodik bakıma ihtiyaç duyan ve birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı olmayan daha genç, daha sağlıklı bireylere hizmet veren özel acil bakım merkezlerinde veya perakende kliniklerinde randevularla giderek daha fazla sağlanmaktadır.
• 2000 yılının başlarında uygulamaya giren perakende klinikleri (retail clinics), hastaların bir sağlık bakımı kliniğini ziyaret etmeleri için uygun bir yoldur. Bu klinikler, süpermarketler ve büyük mağazalar gibi perakende mağazaların içinde bulunur ve uygun bakım klinikleri (CCC’ler) adı verilen daha geniş bir kategorinin parçasıdır.
• Perakende klinikleri, aşılar, hamilelik testleri ve kolesterol ve diyabet taraması dahil olmak üzere rutin laboratuvar testleri gibi önleyici bakımın yanı sıra boğaz ağrısı veya cilt rahatsızlıkları gibi küçük hastalıklar için temel sağlık hizmetlerine hızlı erişim sunar. CCA kuruluşuna göre, 43 eyalette ve Washington D.C.’de faaliyette olan 2.500’den fazla uygun bakım kliniği bulunmaktadır.

Hastaneler

• 2018’de ABD’deki 5.198 kısa süreli akut bakım hastanesinin yüzde 57’si kar amacı gütmeyen kuruluşlardan oluşmaktadır. Bu hastanelerin yüzde 25’i kar amaçlı iken, yüzde 19’u devlete aittir (eyalet veya yerel hükümetin sahip olduğu) . Bunlara ek olarak, 209 federal hükümet hastanesi bulunmaktadır.
• Hastaneler hangi sigortayı kabul edeceklerini seçmekte özgürdür. Çoğu hastanenin Medicare ve Medicaid’i kabul ettiği görülmektedir. Hastanelere çeşitli yöntemlerle ödeme yapılmaktadır.
• Medicare, hastanelere, doğrudan hekim ödemelerini içermeyen ileriye dönük tanı ilişkili grup (DRG) oranları üzerinden ödeme yapmaktadır.
• Medicaid ise hastanelere tanı ilişkili grup (DRG), gün başına veya maliyet geri ödeme sözleşmeleri (Cost Reimbursement Contracts)’ne göre ödeme yapar ve eyaletlerin hastane ödeme oranlarını belirleme konusunda önemli ölçüde takdir yetkisi bulunmaktadır.
• Özel sigortalar, hastanelere genellikle gün başına ödeme yapar ve tipik olarak her hastane ve sigorta arasında yıllık olarak belirlenir.

Ruh sağlığı hizmetleri

• Ruh sağlığı hizmetleri hem genel pratisyenler hem de uzmanlar tarafından sağlanır. Bu hizmetler çoğunlukla birinci basamak hekimleri, psikiyatristler, psikologlar, sosyal hizmet uzmanları ve hemşireler tarafından verilmektedir. Ruh sağlığı hizmetlerinin çoğunluğu ayakta tedavi olarak sunulmaktadır. Hizmet sunucular çoğunlukla özeldir (kar amacı güden ve gütmeyen)’dir.  Bunların yanında bazı kamu hizmet sunucuları da bulunmaktadır; örneğin kamu akıl sağlığı hastaneleri, gazi ve askerlere hizmet sunan merkezler ile federal düzeyde yetkilendirilmiş sağlık merkezleri.
• Federal düzeyde Madde Kullanımı ve Ruh Sağlığı Hizmetleri İdaresi, eyaletlerde toplum ruh sağlığı hizmetlerini finanse etmektedir. Eyalet ve yerel yönetimler ise ek finansman sağlamaktadır.
• ACA (Karşılanabilir Bakım Yasası), sigorta şirketlerine temel sağlık hizmeti olarak ruh sağlığı ve madde kullanım hizmetlerinin kapsama alınmasını zorunlu kılmıştır. Yasa ayrıca, işveren destekli planlar da dahil olmak üzere tüm özel sigortaların zihinsel ve fiziksel sağlık durumları için aynı düzeyde hizmet sunulmasını şart koşmaktadır.
• Ciddi, uzun süreli akıl hastalıkları olan bazı bireyler, 65 yaşından önce Medicare almaya hak kazanmaktadır. Medicaid, ABD’deki ruh sağlığı hizmetleri için tek en büyük finansman kaynağıdır. İşveren sponsorluğundaki birçok plan ve bazı eyalet Medicaid programları, yönetilen sağlık hizmetleri kuruluşları (MCO’lar)’yla yapılan sözleşmeler aracılığıyla hizmet sunumu gerçekleştirir.

Uzun dönemli bakım ve sosyal destekler

• Uzun dönemli bakım hizmetleri için evrensel bir sağlık sigortası teminatı yoktur. Kamu harcamaları, uzun dönemli bakım hizmetlerine yapılan toplam harcamaların yaklaşık yüzde 70’ini temsil etmektedir ve Medicaid çoğunluğu oluşturmaktadır.
• Medicare ve işveren tarafından desteklenen planların çoğu, terminal dönem hasta bakımı, kısa süreli hemşirelik hizmetleri, hastaneye girişten sonra sadece akut sonrası bakım hizmetlerini ve huzurevinde kısa süreli kalışları kapsamaktadır (hastaneye kaldırıldıktan sonra 100 güne kadar akut gelişen hastalıklarda).
• Özel uzun vadeli bakım sigortası mevcuttur, ancak nadiren satın alınmaktadır. Özel sigorta harcamaları, 2016 yılında toplam uzun dönemli bakım harcamalarının yalnızca yüzde 7,5’ini oluşturmaktadır.
• ACA (Karşılanabilir Bakım Yasası) başlangıçta, çalışan bireyler için evrensel, gönüllü, kamuya açık bir uzun dönemli bakım sigortası seçeneği oluşturacak Toplumsal Yaşam Yardımı Hizmetleri ve Destekleri Yasası’nı içermekteydi. Ancak program uygulanamaz olarak değerlendirilmiş ve 2013 yılında kaldırılmıştır.

Bakım kalitesini güvence altına almak için başlıca stratejiler nelerdir?

• ACA (Karşılanabilir Bakım Yasası), ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı’nın, kamu ve özel sektör paydaşlarının oluşturduğu ortaklıklar tarafından desteklenen yerel, eyalet ve ulusal kalite iyileştirme çabalarına rehberlik edecek bir Ulusal Kalite Stratejisi (National Quality Strategy) için bir dizi ulusal hedef ve öncelik oluşturmasını zorunlu hale getirmiştir. Bu Strateji, seçilmiş bir dizi kalite ölçüleri hakkında yıllık raporlamayı içermektedir.
• 2003 yılından bu yana, Sağlık Hizmetleri Araştırma ve Kalite Ajansı, sağlık hizmetleri kalitesinin iyileştirilmesinde ulusal ilerlemeyi rapor eden yıllık Ulusal Sağlık Hizmetleri Kalitesi ve Eşitsizlikler Raporu‘nu yayınlamaktadır. 2018 raporu, ABD sağlık hizmetlerinin kalitesinin 2000’den 2016’ya kadar genel olarak arttığını, ancak artıştaki bu iyileşmenin tutarsız olduğunu ortaya koymuştur. Örneğin, çoğu birey odaklı bakım ve hasta güvenliği önlemleri iyileşirken, finansal anlamda ulaşılabilirlik, diğer bir deyişle finansal koruma gelişme göstermemiştir.
• Federal yasalar, bazı hizmet sunucuların hizmetlerinin kalitesine ilişkin verileri rapor etmesini ve Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezlerinin de kalite ölçülerine ilişkin performansı kamuya açık bir şekilde rapor etmesini gerektirmektedir. Örneğin, Hospital Compare 4.000’den fazla hastanenin bakım süreçlerinin ölçümleri, bakım sonuçları ve hasta deneyimleri konusundaki performansını özetleyen halka açık bir çevrimiçi kaynaktır. İlgili kalite raporlama programları arasında Evde Hemşirelik Bakımı ve Doktor Karşılaştırma (Nursing Home Compare and Physician Compare)  programları yer almaktadır.
• Sağlık Hizmetleri Etkililik Veri ve Bilgi Seti, hizmet sunucularının kalite değerlendirmesinde en yaygın kullanılan araçlardan biridir. Bu veri ve bilgi seti, hizmet sunucu kalitesini derecelendirmek için sağlık planları tarafından kullanılır. Veri seti, kanser tarama oranlarını, kronik hastalıklarda ilaç yönetimini, hasta takip ziyaretlerini ve diğer ölçümleri içerir. Kâr amacı gütmeyen Ulusal Kalite Forumu (National Quality Forum), Medicare’de kullanılacak ölçüler için tavsiyelerin sunulması da dahil olmak üzere ulusal performans ölçümü ve öncelikleri konusunda ortak fikrin oluşmasına katkıda bulunmaktadır.

Eşitsizlikleri azaltmak için neler yapılıyor?

• Çeşitli federal kurumlar, eşitsizlikleri izlemek ve azaltmakla görevlendirilmiştir. Sağlık Hizmetleri Araştırma ve Kalite Kurumu, ırk / etnik köken, yaş ve cinsiyete göre sağlık hizmetleri kalitesindeki eşitsizlikleri ortaya koyan yıllık bir ulusal rapor yayınlamaktadır.
• En son rapora göre, gelir ve ırkla ilgili eşitsizlikler devam etmektedir ancak 2000 ile 2016 arasında bu eşitsizliklerde azalma görülmüştür. Kalite ölçütlerinin yaklaşık yüzde 40’ına göre Afroamerikalılar, Amerikan Yerlileri, Alaska Yerlileri, Yerli Hawaiililer ve Pasifik Adalıları beyazlardan daha kötü kalitede sağlık hizmeti almışlardır. Hispanikler ve Asyalı Amerikalılar, kalite ölçü başına sırasıyla yüzde 35 ve yüzde 28’i daha kötü kalitede sağlık hizmeti almışlardır. Yoksul ve sigortasız nüfus için eşitsizlikler, kalite için başlıca öncelikli alanlardan olup, bu alanlarda çalışmalar devam etmektedir.

Bazı federal ofislerin eşitsizlikleri azaltmakla ilgili özel sorumlulukları bulunmaktadır:

• Azınlık Sağlığı Dairesi (The Office of Minority Health), ırksal ve etnik azınlık grupları arasındaki eşitsizlikleri ortadan kaldırmaya yönelik politikalar ve programlar geliştirmekle görevlidir.
• Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi (The Health Resources and Services Administration), HIV / AIDS’li bireyleri, anneleri hedefleyen özel programlar dahil olmak üzere, düşük gelirli, sigortasız, çocuklar (Anne ve Çocuk Sağlığı Bürosu aracılığıyla) ve kırsal veya uzak nüfus grupları ve diğer dezavantajlı nüfus gruplarına yönelik  bakım ve tedaviler için eyaletlere, yerel yönetimlere ve sivil toplum kuruluşlarına hibe sağlamakla görevlidir. Ayrıca, Sağlık Kaynakları ve Hizmetleri İdaresi sağlık eşitsizliklerini azaltmak için çalışan Sağlık Eşitliği Ofisi’ne de ev sahipliği yapmaktadır.
• Yerli Sağlık Hizmeti (The Indian Health Service) kurumu, 37 eyalette federal düzeyde tanınan 500’den fazla kabileye mensup 2,6 milyon Amerikan ve Alaska Yerlisine hizmet vermektedir. Bu hizmetler tamamen federal hükümet tarafından finanse edilmektedir.
• ACA (Karşılanabilir Bakım Yasası), yardım kuruluşu statüleri nedeniyle belirli vergileri ödemekten muaf olan kar amacı gütmeyen hastanelerin, kendi bünyesinde karşılanmamış sağlık ihtiyaçlarını belirlemek ve ele almak için hizmet sunucu paydaşlarla birlikte toplum sağlığı ihtiyaçları değerlendirmelerini yürütmek için yasal bir zorunluluk getirmiştir. Bu zorunluluk, İç Gelir Hizmetleri Dairesi (Internal Revenue Service) aracılığıyla yerine getirilmekte ve raporlama kamuya açık bir şekilde yapılmaktadır.

Hizmet sunum sistemi entegrasyonunu ve bakım koordinasyonunu sağlamak için neler yapılmaktadır?

• ACA (Karşılanabilir Bakım Yasası), büyük ölçüde uzman odaklı olan sağlık hizmetleri sunum sisteminde tıbbi / klinik hizmet sunucular arasında hizmet sunum koordinasyonunu sağlamak için birkaç kaldıraç etkisi yaratan düzenleme getirmiştir. Örneğin, yasa, birinci basamak sağlık hizmeti yoluyla bakım sürekliliği ve koordinasyonunun yanı sıra kanıta dayalı sağlık bakımı, sağlık hizmetlerine daha kolay erişim, koruyucu ve kronik bakım hizmetlerine ağırlık veren “hasta odaklı evde bakım” modelinin benimsenmesini desteklemiştir.
• Ayrıca, ACA, Medicare ve Medicaid Hizmet Merkezlerinin kaliteyi ödüllendiren, maliyetleri düşüren ve bakım koordinasyonunu iyileştirmeyi hedefleyen alternatif ödeme modellerini test etme becerisini  de artırmıştır. Bu yöndeki eğilim yasanın yürürlüğe girdiği tarihten beri kamu ve özel sektör ödeyiciyi kurumlar tarafından sürdürülmüştür.
• Alternatif ödeme modellerinden biri, tek bir bakım için birden çok sağlayıcı tarafından sunulan tüm hizmetler için tek bir ödeme yapılan “paket ödemelerdir”. Diğer bir eğilim, sorumlu bakım kuruluşları (ACO’lar) ‘nın yaygınlaşmasıdır. Bu hizmet sunucu ağları, tanımlanmış bir popülasyona kalite hedeflerini karşılayan bakımın sunumunun sağlanması için sözleşme sorumluluğunu üstlenir. ACO’lardaki hizmet sunucular, öngörülen ve gerçekleşen sağlık bakımı harcamaları arasındaki farkı gösteren tasarrufları kamuoyuyla paylaşmaktadır.
• 2019 itibariyle, kamu ve özel sektörde 32,7 milyon kişiyi kapsayan 1.000’den fazla ACO mevcuttur. Bu ACO’lardan 558’i Medicare ACO’ları olup, belirlenmiş ACO’lar dışındaki herhangi bir Medicare programından hizmet almakta özgür olan 12,3 milyon yararlanıcıya hizmet vermektedir. Medicare ACO’nun birçok çeşidi bulunmaktadır: En popüler olanı Medicare Ortak Tasarruf Programı’dır. Bu program tüm Medicare yararlanıcılarının yaklaşık üçte birine hizmet vermekte olan süreklilik arz eden bir programdır.
• Koordinasyonu iyileştirmeye yönelik olarak ACO’lar, ilaç yönetimi, acil servis ziyaretlerinin ve hastaneye yeniden yatışların önlenmesi ile yüksek derecede sağlık bakım hizmeti ihtiyacı olan ve yüksek maliyetli hastaların yönetimini içeren programlar uygulamaktadır.

Elektronik sağlık kayıtlarının durumu nedir?

• 2004 yılında kurulan Ulusal Sağlık Bilgi Teknolojileri Koordinatörlüğü Ofisi, sağlık bilgi teknolojilerinin kullanımını ve sağlık kayıtlarının elektronik alışverişini yerine getirme ve geliştirmeye yönelik ülke çapındaki faaliyetlerin koordinasyonundan sorumlu ana federal birimdir.
• 2017 yılında, federal olmayan akut bakım hastanelerinin tahmini yüzde 96’sı ve ofisteki doktorların yüzde 86’sı “sertifikalı” bir elektronik sağlık kaydı (EHR) bulunmaktadır.
• 2017 yılında hastanelerin yüzde 80’i ve doktor muayenehanelerinin yüzde 54’ü, hasta demografisini izleme, ilaçları listeleme, klinisyen notlarını saklama, ilaç siparişlerini, laboratuvar testlerini ve görüntüleme sonuçlarını izleme gibi gelişmiş yetenekleri olan elektronik sağlık kaydı kapsamına alınmıştır.
• Elektronik sağlık kayıtlarının ülke düzeyinde kullanımını yaygınlaştırmak amacıyla 2016’da kabul edilen 21. Yüzyıl Tedavi Yasası (The 21st Century Cures Act) ile birlikte tüm sağlık hizmeti sunucularının hasta kayıtlarının elektronik kopyalarını, istek üzerine okunabilir biçimde hastalara sunulması zorunlu hale getirilmiştir.

Maliyetler nasıl kontrol altına alınmaktadır?

• Amerika Birleşik Devletleri’nde kişi başına düşen yıllık sağlık harcaması, dünya ülkeleri arasında en yüksek seviyededir. 2018’de ortalama kişi başına düşen yıllık sağlık harcaması 11.172 ABD Doları olup, sağlık hizmetleri maliyetleri son 5 yılda yüzde 4,2 ile yüzde 5,8 arasında artış göstermiştir.
• Özel sigorta kurumları kademeli hizmet fiyatlandırması ve artan hasta maliyet paylaşımı (örneğin, son zamanlarda yüksek indirilebilir sağlık planlarının yaygınlaşması yoluyla) dahil olmak üzere maliyetleri kontrol etmek için birkaç talep yönlü kaldıraç getirmiştir. Diğer kaldıraçlar arasında fiyat görüşmeleri, seçici hizmet sunucu sözleşmesi, risk paylaşım ödemeleri ve kullanım kontrolleri bulunmaktadır.

Federal hükümet,

• Medicare ve Veterans Health Administration (Gazi Sağlık Hizmetleri Kurumu) için hizmet sunucu oranlarını belirleyerek,
• Medicaid ve Medicare tarafından yönetilen bakım organizasyonlarına (MCO’lar) ödeme yaparak,
• Medicare Advantage (Kısım C) planlarına kayıtlı kullanıcılara ve pazar / değişim planlarına kayıtlı bireyler için yıllık cepten yapılan ödemeleri sınırlandırarak
• Gazi Sağlık Hizmetleri Kurumu için ilaç fiyatlarını görüşerek

maliyetleri kontrol altında tutmaya çalışmaktadır.

Ancak, çoğu Amerikalının özel sağlık sigortası olduğundan, federal hükümetin kullanabileceği sınırlı seçenekler mevcuttur. ACA (Karşılanabilir Bakım Yasası), pazar kapsamı sunan özel sigorta kurumları için maliyet kontrol kaldıraçları getirmiştir ve sigorta primlerini önemli ölçüde artırmayı planlayan sigorta kurumlarının gelecekteki oranlarını gözden geçirilmek üzere eyalete veya federal hükümete göndermelerini zorunlu hale getirmiştir.

Eyalet hükümetleri, özel sigortayı düzenleyerek, Medicaid hizmet sunucu ücretlerini belirleyerek, tercih edilen ilaç listelerini genişleterek ve Medicaid için daha düşük ilaç fiyatlarını müzakere ederek maliyetleri kontrol etmeye çalışmaktadır. Maryland ve Massachusetts, eyalet çapındaki toplam sağlık harcamalarını tahmin etmekte ve ödeyenler arasında sağlık hizmetleri maliyetleri için yıllık büyüme ölçütleri belirlemektedir. Bu eyaletlerde, sağlık kuruluşlarının karşılaştırma ölçütünü karşılamamaları halinde performans iyileştirme planları uygulamalarını zorunlu kılmaktadır.

İlaç harcamalarını kontrol altına alma girişimleri birkaç mekanizma ile sınırlıdır:

• Özel sağlık planlarının reçeteli ilaçlar için ödediği fiyatlar formüllere dayanmaktadır.
• İlaç hizmetleri yöneticileri, özel sigortalar adına üreticilerle ilaç fiyatlarını ve indirimlerini müzakere etmekle görevli şirketlerdir. İlaç Hizmetleri Yöneticileri veya PBM’ler, reçeteli ilaç hizmetlerini sağlık sigorta kurumları, Medicare Kısım D ilaç planları, büyük işverenler ve diğer ödeyenler adına yöneten şirketlerdir.
• Miktar bazlı indirimler, genellikle ödeme yapanlar ve üreticiler tarafından ilaç fiyatlarını eşdeğeri olanlarla dengelemek için kullanılır.
• Önceki yetkilendirmeler ve aşamalı tedaviler, daha düşük maliyetli alternatiflerin kullanımını teşvik eder.
• Kamu kurumu ödeyenler arasında Veterans Health Administration (Gazi Sağlık Hizmetleri Kurumu) ilaçları için en yüksek düzeyde indirim alınmaktadır. Kurum yasal olarak federal olmayan ortalama üretici fiyatından en az yüzde 24 indirim alma hakkına sahiptir ve üreticilerle daha yüksek indirimler için pazarlık yapmayı seçebilir.
• Medicaid ayrıca yasal olarak indirimli fiyat alma hakkına sahiptir ve daha fazla indirim için pazarlık yapabilir. Reçeteli ilaçların en büyük alıcısı olan Medicare, üreticilerle ilaç maliyetleri konusunda pazarlık yapmaz.

Son zamanlarda hangi önemli yenilikler ve reformlar yapılmıştır?

Medicare ve Medicaid Yenilikleri.

• Karşılanabilir Bakım Yasası (ACA), kapsamı genişletmeyi, karşılanabilirliği ele almayı, kaliteyi ve verimliliği artırmayı, maliyetleri düşürmeyi ve birincil ve koruyucu bakım ile halk sağlığını güçlendirmeyi amaçlayan kapsamlı sigorta ve sağlık sistemi reformlarını başlatmıştır.
• Yenilikler arasında en önemli itici güç, yeni Medicare ve Medicaid İnovasyon Merkezi’dir. ACA, Medicare ve Medicaid hizmetlerinin kalitesini iyileştirebilecek, maliyetlerini düşürebilecek veya her ikisini birden yapabilecek araştırma ve geliştirme yetkisi ile bu kuruluşa 10 yılda 10 milyar dolar fon tahsis etmiştir.
• Medicare ve Medicaid İnovasyon Merkezi tarafından üstlenilen girişimler, federal aktüerler tarafından aynı maliyetle bakım kalitesini iyileştirdiği veya sağlık hizmeti maliyetlerini düşürürken kaliteyi koruduğu şeklinde onaylanırsa, ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Sekreterliği, Medicare ve Medicaid programları için kongre onayı almadan bu girişimleri ulusal düzeyde uygulama yetkisine sahiptir.
• Trump yönetimi, Medicare ve Medicaid programlarında birkaç değişiklik daha yapmıştır. Bunlar arasında, birinci basamak hekimlerinin ödemelerini basitleştirmeyi amaçlayan, 2021’de başlatılması planlanan yeni bir gönüllü ödeme modeli olan Öncelikli Birincil Bakım (Primary Care First: PCF)‘dır. Ayrıca, 2018’den bu yana, birçok eyalet, sağlıklı bireylerin Medicaid kapsamına alınması için asgari şartları karşıladıklarına dair bir belge sunması zorunlu hale getirilmiştir.

Öncelikli Birincil Bakım (Primary Care First: PCF) Modeli

• Primary Care First Model Seçenekleri, gelişmiş birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunulmasını desteklemek için yenilikçi bir ödeme yapısı sunarak değeri ve kaliteyi ödüllendiren bir dizi gönüllü beş yıllık ödeme seçeneğidir. Birinci basamak klinisyen paydaşlarından gelen girdilere yanıt olarak Primary Care First, mevcut CPC + model tasarımının temel ilkelerine dayanmaktadır: doktor-hasta ilişkisine öncelik verilmesi; karmaşık kronik ihtiyaçları olan ve yüksek ihtiyacı olan, yüksek risk grubundaki hastalar için bakımı iyileştirmek, idari yükü azaltmak ve mali ödülleri iyileştirilmiş sağlık sonuçlarına odaklamak.
• Primary Care First Model Seçenekleri, 2021 başlangıç tarihi için 26 bölgede sunulacak: Alaska (eyalet çapında), Arkansas (eyalet çapında), California (eyalet çapında), Colorado (eyalet çapında), Delaware (eyalet çapında), Florida (eyalet çapında), Greater Buffalo bölgesi (New York), Büyük Kansas Şehri bölgesi (Kansas ve Missouri), Büyük Philadelphia bölgesi (Pennsylvania), Hawaii (eyalet çapında), Louisiana (eyalet çapında), Maine (eyalet çapında), Massachusetts (eyalet çapında), Michigan (eyalet çapında), Montana (eyalet çapında) ), Nebraska (eyalet çapında), New Hampshire (eyalet çapında), New Jersey (eyalet çapında), Kuzey Dakota (eyalet çapında), North Hudson-Capital bölgesi (New York), Ohio ve Kuzey Kentucky bölgesi (Ohio’da eyalet çapında ve Kentucky’de kısmi eyalet) , Oklahoma (eyalet çapında), Oregon (eyalet çapında), Rhode Island (eyalet çapında), Tennessee (eyalet çapında) ve Virginia (eyalet çapında).
• Öncelikli Birincil Bakım, bölgeye dayalı, bakım sunumun ve ödemesinin çoklu ödeme kanalıyla yapıldığı model yaklaşımıdır. Öncelikli Birincil Bakım, birinci basamak sağlık hizmeti için esnekliği artırarak uygulayıcı bağımsızlığını teşvik eder ve katılımcı pratisyenlere, benzersiz hasta popülasyonu ve kaynaklarına dayalı olarak kendi bakım sunum yaklaşımlarını yenileme özgürlüğü sağlar.
• Öncelikli Birincil Bakım modeli, kolay anlaşılan, eyleme geçirilebilir sonuçlara dayalı olarak sınırlı risk üstlendikleri için katılımcıları ek gelirle ödüllendirir.
• Diğer bir deyişle, bu model, yenilikçi bir ödeme yapısıyla değer ve kaliteyi ödüllendirmektedir. Medicare ve Medicaid Hizmet Merkezleri (CMS) tarafından geliştirilen birinci basamak sağlık hizmetleri modeli ile hizmet sunumunun iyileştirilmesi, gelirin artırılması, yükün azaltılması amaçlanmaktadır.

Öncelikli Birincil Bakım (Primary Care First: PCF) Modeli Amaçları

• Önlenebilir hastane yatışları ile Medicare harcamalarını azaltmak
• Tüm kullanıcılar için özellikle komplike kronik rahatsızlıkları ve ciddi hastalığı olanlar için bakım kalitesini ve bakıma erişimi iyileştirmek

Öncelikli Birincil Bakım (Primary Care First: PCF) Modeli Özellikleri

• Model ile 5 yıllık alternatif ödeme modeli getirilmektedir.
• Katılımcılara daha fazla esneklik, daha fazla şeffaflık ve performansa dayalı ödemeler sunar.
• Komplike kronik rahatsızlıkları olan hastalar ile yüksek risk grubunda yer alan ağır hasta popülasyonlarında uzman hekimler tarafından gerçekleştirilen muayenehaneler için hastalara ödeme seçenekleri sunar.
• Modelde Medicare ve Medicaid Hizmet Merkezleri (CMS), muayenehanede sunulan bakımın kalitesini değerlendirmek için belirlenmiş bir dizi klinik kalite ve hasta deneyimi ölçümleri kullanmaktadır. Performansa dayalı bu modelde ödemeye hak kazanabilmek için kaliteli bakımı yansıtan standartlar karşılanmalıdır. Değerlendirme ölçütleri, hasta bakım araştırması sonuçlarını, yüksek tansiyon, diyabet hemoglobin düzeylerini, kolorektal kanser taramasını ve ileri bakım planlamasını içermektedir.

Sağlık Harcama Bütçesi

Şekil 5’te Sağlık ve İnsan Hizmetleri (HHS) Bakanlığı 2020 ve 2021 yılı zorunlu programlar bütçesi verilmiştir. Şekil 5’e göre hem 2020 hem 2021 yılında 1. sırada Medicare, 2. sırada ise Medicaid olduğu görülmektedir. Ancak Medicare’in toplam bütçe içerisindeki oranı değişmezken Medicaid’te 1 puanlık artış mevcuttur. Diğer taraftan 2021 bütçesinin bir önceki yıla göre yaklaşık 84 milyon $ artış göstermiştir.”

Şekil 5: Sağlık ve İnsan Hizmetleri (HHS) Bakanlığı 2020 ve 2021 Yılları Zorunlu Programlar Bütçesi

Kaynak: HHS, https://www.hhs.gov/about/budget/index.html

Faydalı olması ve farkındalık oluşturması dileğiyle.

Bilimle ve teknolojiyle kalınız.

Saygılarımla
Tevfik Bulut

https://tevfikbulut.net/

Sosyal Araştırma Yöntemleri Bilim Uzmanı
& Sanayi ve Teknoloji Uzmanı

Not: Kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz veya kopyalanamaz.

Note: It can not be cited or copied without referencing.

Kaynakça

1. Çelik, Yusuf. (2019).Sağlık Ekonomisi. Gözden Geçirilmiş 4. Baskı. Siyasal Kitapevi.
2. Mimi, C. (2017). Health care reform: learning from other major health care systems. https://pphr.princeton.edu/2017/12/02/unhealthy-health-care-a-cursory-overview-of-major-health-care-systems/. Erişim Tarihi: 22.11.2020.
3. 2015 International Profiles of Health Care Systems.(2016). Edited by Elias Mossialos and Martin Wenzl, Robin Osborn and Dana Sarnak. Commonwealth Fund pub. 1857.
4. https://www.pgpf.org/blog/2020/07/how-does-the-us-healthcare-system-compare-to-other-countries
5. https://nhspi.org/tools-resources/2020-key-findings/nhspi_2020_key_findings/
6. Common Wealth Fund, https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/united-states
7. https://www.census.gov/content/dam/Census/library/publications/2020/demo/p60-271.pdf
8. https://usafacts.org/articles/health-insurance-data-2019/ •CDC, https://www.cdc.gov/nchs/fastats/health-insurance.htm
9. https://www.americashealthrankings.org/learn/reports/2020-annual-report/key-findings-clinical-care
10. National Center for Health Statistics, National Health Interview Survey, 2019
11. HHS, https://www.hhs.gov/about/budget/index.html
12. Medicaid, https://www.medicaid.gov/chip/reports-evaluations/index.html
13. Kırılmaz, H , Amarat, M , Ünal, Ö . (2017). Türkiye ve Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemlerinin Karşılaştırmalı Analizi . Strategic Public Management Journal , 3 (6) , 78-104 . DOI: 10.25069/spmj.342134
14. Paul DP 3rd, Skiba M. Concierge Medicine: A Viable Business Model for (Some) Physicians of the Future? Health Care Manag (Frederick). 2016 Jan/Mar;35(1):3-8. doi: 10.1097/HCM.0000000000000088. PMID: 27892907.
15. CDC, https://www.cdc.gov/contracts/about-cdc-contracts/types.html •HHS, http://www.hhs.gov/about/agencies/orgchart/index.html.
16. World Health Organization. Regional Office for Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Rice, Thomas, Rosenau, Pauline, Unruh, Lynn Y. et al. (‎2013)‎. United States of America: health system review. World Health Organization. Regional Office for Europe. https://apps.who.int/iris/handle/10665/330305
17. U.S. Census Bureau, 2008 to 2019 American Community Surveys (ACS), 1-Year Estimates. https://www.census.gov/content/dam/Census/library/publications/2020/demo/p60-271.pdf
18. The National Council for Public-Private Partnerships, https://ncppp.org/
19. U.S. Census Bureau, Current Population Survey, 2020 Annual Social and Economic Supplement (CPS ASEC)
20. HHS, https://www.hhs.gov/answers/medicare-and-medicaid/what-is-medicare-part-c/index.html
21. https://www.legendsofamerica.com/us-states/