Ankilozan Spondilit (AS) cinsiyet eğilimi bakımından erkeklerde kadınlara oranla daha sık rastlanan, omurgadaki faset eklemler ve sakroilak eklemlerin ilerleyici harabiyeti ile karakterize kronik (süreğen) influamatuar, romatizmal bir hastalıktır. Ankiloz katılaşma, tutukluluk anlamına gelirken spondilit iltihaplanma demektir. Eklem deformasyonlarının gelişimine neden olarak kişinin günlük aktivitelerinde aksamalara yol açar. Olguların 1/3’inde omuz ve kalça eklemleri tutulumu gözlenmiştir. İlerlemesi halinde inflamasyon kalp, böbrek ve göz gibi eklem dışı organlara sıçrayabilir. Tedaviye hasta eğitiminde eklenmesi kişilere kendilerini nasıl daha iyi koruyabileceklerini gösteriyor ve hayat kalitelerini arttırıyor. Bu önerilerden bahsetmeden önce bakalım ankilozan spondilit nasıl bir hastalık, nasıl gelişiyor, kimlerde görülüyor ve ne gibi bulgular veriyor?
Melike Taş/Sinirbilim
Seronegatif Spondiloartropatiler Ve Ankilozan Spondilit Tanısı
Ankilozan spondilit köken olarak Seronegatif Spondilartropatiler (SpA) denen influamatuar hastalıklar grubuna dahildir. İnflamatuar tepkimeler sağlıklı ve sağlıklı olmayan şeklinde ikiye ayrılabilir. Sağlıklı inflamatuar tepkimeler vücudu zararlı yabancı dış etken ve hastalıklara karşı korurken; sağlıklı olmayan inflamatuar tepkimeler ise vücudun yabancı faktörmüş gibi görerek vücuda zarar verir. Örneğin temiz olmayan koşullarda hazırlanmış bir besini tüketmek ya da temasa geçmek o besinle birlikte vücudumuza zararlı bakteri almamıza sebep olabilir. Sindirim sistemi ya da açık yaralar gibi deri aracılığıyla vücuda karışan bakteriler vücudumuzun savunma mekanizması immün sistem tarafından algılanır ve yok edilmeleri için tepkimeye girecek bazı kimyasal maddeler salgılar, vücut sıcaklığını arttırır. Kimi zaman yüzeysel dokuda bu tepkimeleri iltihaplanma şeklinde de görebiliriz. Bakteri topluluğu vücuttan temizlendiğinde ve zarar gören dokular onarıldığında vücut savunma mekanizması bu salgıların salınımını durdurur ve vücut sıcaklığı eski haline döner. İşte bu olay sağlıklı inflamatuar tepkimelere bir örnektir.
Sağlıklı olmayan inflamatuar tepkimeler diğerleri gibi kontrol edilemez ve devamında kas, eklem ve kemik gibi dokularımıza zarar verirler. Sağlıksız inflamasyon temelli hastalıklara inflamatuar hastalıklar denir. Kronik inflamasyon ise; bu inflamasyonun belli aralıklarla durması fakat sürekli olarak kendini tekrarlaması demektir. Yani kronik inflamasyonlar süreğen bir yapıdadırlar. Seronegatif Spondiloartropatiler inflamasyonun farklı şekillerde seyrettiği, inflamasyona bağlı gelişen birçok hastalığın tamamına denir. SpA eklemsel olarak 2-4 eklemi tutan, romatoid faktörün negatif olduğu , genetik geçişin gözlendiği (HLA-B27 pozitif), ligament ve kasların kemiklere yapışma yerleri olan tendonlarda inflamasyonla karakterize bir grup hastalığın genel adıdır. Bu hastalıklar arasında ankilozan spondilit, Behçet hastalığı, Reiter sendromu, reaktif artrit, çocukluk çağı SpA’sı (jüvenil artrit) ve üveit gibi yangılı romatizmal hastalıklar vardır.
Tanı Koyulurken Gelişmiş Testler Uygulanıyor
Spondiloartropatilerin genel özellikleri arasında omurga eklemleri tutulumu sonucu sakroileit gözlemlenir. Sakroileit, omurganın bittiği segmentler olan kuyruk sokumu (sakrum) ile kalça kemiği (pelvis) arasındaki eklemin iltihaplanmasıdır. SpA’da tanı otoimmün hastalıkların tanısında ve aynı zamanda babalık testinde de kullanılan HLA-B27 (Human Lökosit Antijeni) testi ile konulur. Aslında HLA-B27 bağışıklıkta görevli beyaz kan hücrelerimizin (alyuvar) üzerinde bulunan bir proteindir yani antijendir. Bu proteinlerin yapısı genetik aktarım ile belirlenir ve kişiye özgüdür. HLA-B27 testi ile alyuvarlar üzerinde bu protein tutulumunun olup olmadığına bakılır. Test sonucunun pozitif olması antijenin kanınızda varlığını gösterirken araştırmalar pozitif test sonucunun kesinlikle otoimmün bir hastalığa yakalanacağınız anlamına da gelmediğini söylemekte. Ayrıca eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) ölçümleri de kanda yüksek oranlarda bulunur. Düz grafi ve bilgisayarlı tomografi ile sakroileit saptanamazken manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile sakroileit varlığı saptanabilir. İnflamasyon kaynaklı yalancı eklem genişlemesi denilen pseudowidening AS’in karakteristik radyolojik bulgularındandır.
Erken Tanı Çok Önemli
Ankilozan spondilitte tanı konulurken Modifiye New York Kriterleri (MNY) incelenmesi, HLA-B27 testi yapılması ve diğer SpA grubu hastalıkların elenmesi gereklidir. MNY kriterleri klinik ve radyolojik bulgular olmak üzere iki başlık altında incelenir. Tanı konulurken radyografinin aktif inflamasyonu değil de kronik kemik hasarını gösterdiği unutulmamalı, erken tanı yakalamaya çalışılmalıdır. Erken tanıyı engelleyen sebeplerden biriside hastanın farklı polikliniklere muayene olması fakat romatoloji bölümüne yönlendirilememesidir. Bu durumda hasta henüz birinci basamak tedavi hizmetlerinde gözden kaçmış olur. İnflamasyon sonucu gelişebilecek fonksiyonel ve yapısal bozuklukların önüne geçebilmek adına erken tanı ciddi önem taşır.
Ankilozan Spondilit Nasıl Gelişir, Belirtileri Nelerdir?
Ankilozan spondilitte diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi kontrol edilemeyen inflamatuar tepkimeler sonucu etkilenen bölgelerde kontrolsüz kalsifikasyon meydana gelir. Kalsifikasyon; kalsiyum tuzlarının inflamasyon gelişen bölgeye çökmesine denir. Bu durum kas, ligament gibi yumuşak dokuların sertleşmesine neden olur. Sonrasında ise tutukluluk, eklem hareket açıklığı kısıtlanmaları ve bölgesel ağrı gelişir. Başta omurga eklemleri olmak üzere kalça ve omuz eklemlerinde de etkilenim görülür. Nadir de olsa el ve ayak gibi küçük eklemleri tutabilir. Hastalığı açığa çıkaran protein HLA-B27’ye ek olarak enfeksiyonlar ve inflamatuar barsak değişiklikleri gibi faktörler vücut savunma sistemini uyarır ve buna karşı immün sistem tarafından koruyucu mediatörler (antikorlar ve diğer inflamasyon başlatan salgılar) ekleme/dokuya doğru kan dolaşımı vasıtasıyla ulaştırılır.
Sonuç olarak iyileşme ve onarımı tetiklemek amacıyla inflamatuar tepkimeler başlatılır. Fakat enfeksiyonun otoimmün sistemdeki bozukluk tarafından tetikleniyor olması bu dokularda kontrolsüz inflamasyona ve takip eden kalsifikasyona sebep olur. Hastalığın klinik olarak ilk dört özelliği; inflamasyona bağlı bel ağrısı, tutukluluk, çevresel artrit ve tendon-ligament yangısıdır. Bunlara ek olarak fiziksel fonksiyonlarda gerileme, inflamasyona bağlı tüm omurga hareketliliğinde tutukluluk ve yavaşlama, omurga esnekliğinde azalma, göğüs ağrısı, istirahatle artan ve egzersiz ile azalan sabah tutuklukları vardır. Arıca ankilozan spondilitin hem erken evresinde hem de ileri evrelerinde sıklıkla osteoporoza (kemik mineral yoğunluğunda azalma) rastlanır. Kemik kalitesinin azalması sonucu hastalarda omurga kırıkları gelişebilir.
Duruş Bozuklukları Ve Omurga Deformasyonları
Omurga; boyun, göğüs, bel ve kuyruk sokumu adı verilen 4 bölgeden meydana gelmiştir. Kafatasımızın bitiminden başlayarak kuyruk sokumu ile sonlanır ve toplamda 33 adet omurga kemiği yani vertebradan oluşur. İlk omur kafatası ile eklem yaparken son omur kuyruk sokumundaki diğer 4 omur ile yapışık, oynamaz eklem yapısındadır. Diğer her omurga kemiğinin kendisinden bir önceki ve bir sonraki omurga kemiği ile arasında eklemleşmeler görülür. Bu küçük eklemler kendileri arasında küçük eklem hareketleri yaparlar. Omurga bir bütün olarak düşünüldüğünde ise bu küçük hareketler birleşerek büyük bir gövde hareketliliği ve esnekliği sağlarlar. Ankilozan spondilitte her bir omurga kemiği arasındaki hareket farklı düzeylerde kısıtlanarak omurganın genelinde tutukluluk, eklem hareket açıklığı kısıtlanması ve duruş bozukluklarına sebep olur.
Omurga bütün olarak gözlemlenmelidir, her segmentteki bozukluk bir diğerini etkiler ve tüm omurgayı etkileyen duruş bozuklukları gelişir. Omurga bir kolon gibi düşünüldüğünde 3 adet kavis göze çarpar. Bunlar; boyun omurlarının içe doğru kavisi, gövde omurlarının dışa doğru kavisi ve bel omurlarının yine içe doğru olan kavisidir. Omurlarda inflamasyona bağlı gelişen hareket açıklığı kısıtlanması ve kalça-diz-omuz eklemlerinin tutlumuna ek olarak inflamatuar tarzda bel ağrısı hareket açıklığını daha da kısıtlayarak kavislerin doğal açılaşmasını bozar. Bozulma hangi kavisten başlarsa başlasın bir diğerini de etkileyerek omurganın tamamına yayılır.
Bel omurları kavisi azalma yönünde meyillenir, buna lumbal lordoz düzleşmesi ya da ütülenmiş bel manzarası denir. Takiben göğüs omurları daha fazla kavis almaya yatkın bir hal alır buna torakal kifoz artışı denir. Göğüs bölgesi etkilenimi ve devam eden inflamasyon kaburga eklemlerini de etkileyerek çökük göğüs deformitesinin gelişimine neden olur. Kişi öne doğru kambur ve basık bir göğüs duruşuna doğru eğilim gösterir ve bunun sonucunda solunum problemleri de görülür. Takiben boyunda düzleşme, omuzların öne doğru kavislenmesi, başın öne doğru daha çıkık bir duruş alması gözlemlenir.
İnflamatuar Bel Ağrısının Mekanik Bel Ağrısından Farkı
Mekanik bel ağrısı sinir kökü irritasyonu ve disk patolojisine bağlı olmayan ve doğuştan ağrılar dışında oluşan bel ağrılarıdır. Yapıların aşırı kullanılması sonucu görülen bozukluklar ve travmalar sonucu gelişen kas-iskelet sistemi temelli ağrılardır. Günlük aktivitelerimiz sırasında yaptığımız ters bir hareket, duru bozukluğu, ekstremite eşitsizliği, aşırı yüklenme, obezite veya bilinçsiz egzersiz gibi nedenlere bağlı olarak birçoğumuz mekanik bel ağrısına maruz kalabiliriz. Etkilenen bölgedeki kasların, bağların, eklem kapsüllerinin ve kan damarları gibi yapıların ağrıya duyarlı kısımlarının gerilerek ya da basınca maruz kalarak uyarılması sonucu ağrı hissederiz. Ekstremite eşitsizliğinde gövdeye binen yük dağılımı eşitlenerek ya da postüral duruşlar için gerekli kas dayanaklılığı ve doğru duruş sağlanarak ağrı da ortadan kaldırılabilir.
Kısaca mekanik bel ağrısı için sebep olan faktör tespit edilip ortadan kaldırılması ağrıyı yenmede en büyük etken olacaktır. Fakat inflamatuar bel ağrısı sinsi başlangıç gösterir. Ağrının bu kategoriye dâhil edilebilmesi için en az 3 yıldan beri devam ediyor olması gereklidir. Genellikle 40 yaş altı bireylerde gözlemlenir. İnflamasyona bağlı bel ağrısı yaşayan bireylerde sabahları uzun süreli istirahat sonunda bel tutukluluklarının arttığı gözlemlenmiştir. İlaç tedavisine ek doğru egzersiz programı çizilip uygulandığında inflamatuar tarzda bel ağrıları da ortadan kaldırılabilir.
Ankilozan Spondilit Değerlendirmesi
Değerlendirmede ankilozan spondilite özgü olarak kullanılan fonksiyonel ölçekler ve belirilere yönelik diğer ölçekler kullanılır. Hastalığın aktivite seviyesi belirlenerek inflamasyon baskılayıcı ilaç tedavisine başlanır ve değerlendirmeye göre egzersiz programı çizilir. Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivitesi İndeksi (BASDAI) güvenilirliği ve geçerliliği gösterilmiş ölçeklerdendir. Eklem ağrısı ya da şişliği, bölgesel hassasiyet, spinal ağrı, yorgunluk ve sabah sertliği olmak üzere 5 belirti üzerine yoğunlaşarak hastalığın ne derecede aktif olduğu belirler. Osteoporoz değerlendirmesi için kemik mineral yoğunluğu ölçümleri yapılır. Osteoporoz gözlenen hastalarda egzersiz programı daha hassas çizilir ve kırıkları önlemek için ağır egzersiz yüklemelerinden kaçınılır.
Gelişmiş olan duruş bozuklukları postür analizi ile belirlenip postür egzersizleri programa eklenir.Ankilozan spondilitin süreğen seyir gösteriyor oluşu depresyona yatkınlığı arttırır. Beck depresyon anketi ile kişinin duygu durumu belirlenerek tedavi seansları boyunca takip edilir. Böylece kişinin tedaviye verdiği cevap, memnuniyet durumu gözlemlenir, gerekli görüldüğünde terapi yükü arttırılıp hafifletilebilir.
Ankilozan Spondilit Tedavisi ve Hasta Eğitimi
Sinsi başlangıç gösteren bulgu ve belirtiler, yanlış poliklinik seçimi gibi faktörler birçok kişinin iltihaplanma evresinde tanı almasına neden olmaktadır. Tedavide amaç kişiyi olabildiğince erken dönemde yakalayarak, tutulan eklemlerin tam ankiloza gitmesini önlemek, omurganın var olan hareketliliğini korumak ve arttırmak, omurganın doğal kavislerini doğru açı sınırları içinde tutarak düzgün duruşu korumak, göğüs kafesi hareketliliğinin devamlılığını sağlayarak solunum problemleri ve diğer pulmoner fonksiyon bozukluklarının önüne geçmektir.
İnflamasyona yönelik ilaç tedavisinin yanında günlük çizilen egzersiz programıyla hasta desteklenmelidir. Egzersizlerin solunum egzersizleri ile birlikte kombine şekilde yürütülmesi daha aktif katılım ve etkili bir tedavi sağlar. İlaç tedavisinde aspirin gibi steroid olmayan inflamasyon baskılayıcı ilaçlar (NSAİD), parasetamol ve opioid ağrı kesici ilaçlar kullanılır. Bunlara ek olarak modifiye edici anti romatizmal ilaç (DMARD) ankilozan spondilit tedavisinde kullanılmaktadır fakat etkinliği henüz kanıtlanmamıştır. DMARD kullanımına direnç gösteren vakalarda anti-TNF ilaçlara başvurulur. Anti-TNF ilaçlar ankilozan spondilit, romatoid artrit, inflamatuar bağırsak hastalıkları gibi birçok hastalıkta tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Fakat bu ilaçlar metabolizmaya farklı formlarda bağlanabilir ve sonrasında tüberküloza kadar varan ciddi yan etkiler gelişebilme ihtimali vardır. Bu nedenden dolayı sıkı kontrol ve takip gerektirirler.
Bilişsel Egzersiz Terapisi
İlaçlara dayalı olmayan tedavide egzersiz, fizik tedavi ve hasta eğitimi yer alır. Bilişsel egzersiz terapi yaklaşımı (BETY) ankilozan spondilit ve diğer romatizmal hastalıklarda kullanılan bir terapi yöntemidir. Tedavinin merkezine hastanın kendisini koyar, fonksiyonel kısıtlılıkları hedef alır ve bilişsel farkındalık sağlayarak kişinin kendini nasıl yönetebileceğini öğretir. Yaparken kaygı-korku duyulan bir egzersiz ya da aktivite BETY ile başarılı bir şekilde tamamlanabilir. Son zamanlarda anti-TNF ve BETY’nin kombine şekilde uygulandığı çalışmalar mevcut. Henüz az sayıdalar fakat literatüre giren çalışmalar kombine tedavi için olumlu sonuçlar vermekte. Bütün bu yaklaşımlara ek olarak hasta eğitiminin kişiye verilmesi gelişebilecek belirtilere karşı kişiyi korur ve yaşam kalitesini mümkün olan en yüksek seviyede tutar.
Hasta eğitimi uyku-dinlenme, egzersiz, beslenme alışkanlığı ve sigara kullanımına yönelik önerilerden oluşur. Omurga eğriliklerini destekleyici sert bir yatakta yastıksız veya ince yastıkla yatmalı, kendisini çok yormamalı; gün içinde 2, gece 8 saat uyku ile kendini dinlendirmelidir. Günde en azından 1 saat yüzüstü yatarak gövde duruşunu desteklemelidir. Yüzme, vücut duruşunu ve kas aktivitesini çok iyi destekler. Kişi soğuktan ve nemli ortamlardan kaçınmalıdır. Osteoporoz riskine karşı kalsiyum ve D vitamininden zengin beslenmelidir. Yapılan bir çalışmada karbonhidratların (arpa, buğday, pirinç gibi) az tüketildiği beslenme programının ağrıyı azalttığı bulunmuştur. Doku onarımını ve hücre yenilenmesini desteklemek için proteinden zengin (et, süt, yumurta vb.) gıdalarla beslenmeli, bol sıvı ve vitamin takviyesi almalıdır. Doku onarımı ve hücre gelişimine olan olumsuz etkileri, ayrıca ilaç etkinliğini baskıladığı için eğer kullanıyorsa sigarayı bırakmalı, pasif içici konumunda olduğu ortamlardan uzaklaşmalıdır. Böylece süreğen seyirde gelişebilecek belirtiler en aza indirilebilir.
Hazırlayan: Melike Taş
www.sinirbilim.org/ankilozan-spondilit-belirtileri
