Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Antibiyotik Direnci Çalışma Grubu tarafından 12 Şubat 2022’de çevrim içi yapılan “Antibiyotik Direncinde 2050’den Günümüze Bakış Simpozyumu”nun Sonuç Bildirgesi yayımlandı. KLİMİK
SONUÇ BİLDİRGESİ
“Antibiyotik Direncinde 2050’den Günümüze Bakış” simpozyumu Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Antibiyotik Direnci Çalışma Grubu tarafından 12 Şubat 2022 tarihinde çevrim içi gerçekleştirilmiştir. Simpozyumda, dünden bugüne ve bugünden geleceğe antibiyotik direncinin nedenleri, ülkemizde ve dünyada mevcut antibiyotik direnç durumu ve çözüm önerileri tartışılmıştır. Buna göre;
- İnfeksiyon hastalıkları tıp ve dünya tarihine yön vermektedir. Modern tıp öncesi dönemde de çok çeşitli tedavi yöntemleriyle infeksiyon hastalıkları tedavi edilmeye çalışılmıştır. Mikroskobun keşfiyle birlikte mikroorganizmalar tanınmaya başlamış, antibiyotiklerin keşfi milyonlarca insanın hayatını kurtarmıştır. Ancak; antibiyotiklerin keşfiyle hemen hemen eş zamanlı bir biçimde “antibiyotik direnci” ortaya çıkmıştır. 1945 yılında penisilinin keşfi sayesinde Ernst Boris Chain ve Sir Howard Walter Flarey’le birlikte Nobel Ödülü’yle ödüllendirilen Sir Alexander Fleming, antibiyotiklerin kontrolsüz kullanımının antibiyotik direncine neden olabileceğini vurgulamıştır. Antibiyotiklere karşı direnç geliştirmek bakterilerin doğasında vardır ve yaşamsal fenomenlerini yansıtır.
- Ülkemizde ve dünyada antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalarla gelişen infeksiyon hastalıkları toplum sağlığını tehdit etmektedir. Buna karşılık, bu hastalıkları tedavi edebilmek için elimizde kısıtlı sayıda antibiyotik mevcuttur. Özellikle Gram-negatif bakterilerde karbapenem ve kolistin direncinin görülmesi tedaviyi zorlaştırmaktadır. Çoklu ilaç direnci olan bakterilerin yol açtığı infeksiyonlarda mortalitenin arttığı gösterilmiştir. Bu infeksiyonların tedavisinde çoğu kez kombinasyon tedavileri kullanılmaktadır. In-vivo ve in-vitro sinerji testleri kombinasyon tedavilerinin etkinliğini öngörmede klinisyene yardımcı olabilmektedir.
- Antibiyotiklerin farmakokinetik ve farmakodinamik etkileri ilacın verilmesinden klinik yanıt alınana kadar olan tüm parametreleri tanımlamaktadır. İnfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanları olarak antibiyotik direnç artışına neden olmamak için bu parametreleri iyi bir biçimde anlamamız ve bilmemiz gerekmektedir. Antibiyotikler ruhsat aldıktan sonra da farmakokinetik ve farmakodinamik çalışmaları devam etmektedir. Bir hastadaki uygun antibiyotik dozu ancak kişiselleştirilerek hesaplanabilir, bunun uygulanabilir olması için antibiyotik düzey ölçümleri yaygınlaştırılmalıdır.
- “Tek Sağlık” kapsamında çevre, insan ve hayvan sağlığı bir bütün olarak değerlendirilerek gereken önlemler alınmadığı takdirde 2050 yılında 10 milyon insanın antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalarla gelişen infeksiyon hastalıkları nedeniyle hayatını kaybedeceği öngörülmektedir. Nitekim; 2019 yılında 4,95 milyon insanın ölümü antibiyotik direnciyle ilişkilendirilmiştir. Ülkemiz Avrupa ülkeleri içerisinde antibiyotik direnci ve antibiyotik kullanım oranının en yüksek olduğu ülkedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün yürüttüğü çalışmalar doğrultusunda “AWaRe” isimli antibiyotik sınıflamasıyla antibiyotik kullanım oranları izlenmeye başlanmış ve ülkemizde son 10 yılda antibiyotik kullanımının %32,87 oranında arttığı belirlenmiştir. Bu nedenle, birçok ilaçta olduğu gibi antibiyotiklerin de akılcı kullanımı zorunlu hale gelmiştir. Antibiyotik kullanımında hastanın klinik ve laboratuvar bulguları birlikte değerlendirilmelidir. Laboratuvar tetkiklerinden, özellikle yoğun bakım infeksiyonlarında, prokalsitonin yol göstericidir. Ancak COVID-19 gibi bazı ciddi viral infeksiyonlarda ve infeksiyon hastalıkları dışı nedenlerde de prokalsitoninin yükselebileceği unutulmamalıdır. Prokalsitoninin antibiyotik tedavisine başlamaktan çok, tedavinin izlenmesi ve antibiyotik tedavisinin kesilmesi açısından yol gösterici olduğu bilinmelidir. Antimikrobiyal yönetimi infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanı, klinik eczacılar ve klinik hemşirelerinin de içinde bulunduğu bir ekibin birlikte çalışması ve bununla beraber infeksiyon kontrol önlemlerine uyumun arttırılmasıyla başarılı olabilir. Yapılan çalışmalarda infeksiyon hastalıkları uzmanının olmadığı durumlarda gereksiz antibiyotik kullanım oranının %85’lere varabildiği gösterilmiştir.
- COVID-19 pandemisiyle birlikte dünya genelinde “antimikrobiyal yönetim” aktiviteleri azalmıştır. Pandemi döneminde antibiyotik tüketimini değerlendiren çalışmalar, dünya genelinde ilk aylarda antibiyotik tüketimi artsa da sonraki aylarda tüketimin pandemi öncesi döneme göre azaldığını göstermektedir. Ülkemizde pandemi döneminde antibiyotik tüketimini yansıtan çok merkezli çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. SARS-CoV-2 infeksiyonunun erken döneminde bakteriyel infeksiyon sıklığı %2-7 olmasına rağmen, bilimsel yayınlar bakteriyel infeksiyon eşlik etmeyen hastaların yarısından fazlasının antibiyotik tedavisi aldığını göstermektedir. Çalışma grubumuz tarafından yürütülen çok merkezli nokta prevalans çalışmasında, ülkemizde COVID-19 nedeniyle hastanede yatırılarak takip edilen hastaların %50’den fazlasına antibiyotik reçete edildiği belirlenmiştir. SARS-CoV-2 infeksiyonunun kendisinin oluşturduğu klinik tabloyla eşlik eden bakteriyel infeksiyonun benzerliği ve birbirinden ayırt edilmesindeki zorluk bu durumun temel nedenidir. COVID-19 pandemisi sağlık bakımı ilişkili infeksiyonların dağılımında değişikliğe neden olmuştur. Buna göre; cerrahi alan infeksiyonlarının sıklığı azalırken, özellikle yoğun bakım ihtiyacı olan COVID-19 hastalarında ventilatör ilişkili pnömoni ve kan dolaşımı infeksiyonlarının sıklığında artış mevcuttur.
- Ülkemizde yataklı tedavi kurumlarında uygulanmakta olan EHU (Enfeksiyon hastalıkları uzman onayı) sisteminin geliştirilmesi ve sistemin tüm paydaşlarının bu düzeltmelerde rol alarak hem fikir olması gerekmektedir. Çalışma grubumuz tarafından 2019 yılında yapılmış olan anket çalışmasında, ankete katılan 208 infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji hekiminin 102’si (%49) EHU onayının ideal bir biçimde işlemediğini belirtmiştir. Bu durumun nedenleri olarak; hastanelerin bilişim sistemlerinden kaynaklanan sorunlar, diğer branş hekimlerinin kendi istedikleri antibiyotikleri vermek istemeleri, önerilen ilacın önerilenden uzun süre, uygun olmayan doz ve doz aralığında verilmek istenmesi ve infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji hekim sayısının azlığı nedeniyle sisteme yeterince vakit ayrılamaması öne çıkmaktadır. Diğer taraftan; EHU onayı dışında kalan antimikrobiyallerin hastanelerimizde kullanan antibiyotikler içerisindeki ağırlığı ve kullanım uygunluğu bilinmemektedir.
- Ülkemizde yapılan çalışmalarda cerrahi profilaksinin %60’lara varan oranda uygunsuz olduğu gösterilmiştir. Cerrahi profilaksi ancak uygun antibiyotikle, uygun zamanda ve uygun süreyle verildiğinde etkili olabilir. Cerrahi profilaksinin gereğinden uzun süreyle verilmesi şüphesiz ki uygunsuz antibiyotik kullanımına bir örnektir ve antibiyotik direncinin artışına neden olacaktır. Bu durum cerrahi profilaksinin uygulanmasında rol alan tüm birimlere verilecek eğitimlerle azaltılabilir.
- Sendromik testler (solunum yolu panelleri, sepsis panelleri, santral sinir sistemi panelleri, gastrointestinal panel vb.) hızlı ve duyarlı yöntemlerdir. Bu yöntemler etken mikroorganizmanın tespiti, etkin tedavinin erken planlanması ve kontrollü antibiyotik kullanımına katkı sağladığından yaygınlaştırılması gerekmektedir. Sendromik testlerin kullanılması; hastanede yatış süresi, mortalite, uygunsuz ve uzamış antibiyotik kullanımı ve genel sağlık bakımı maliyetinin azaltılmasına katkı sağlayabilir. Akut tonsillofarenjit, influenza, alt solunum yolunun infeksiyon hastalıkları (idrarda pnömokok ve Leigonella antijenleri) ve gastroenteritlerde hızlı antijen testlerinin kullanılması hızlı, pratik ve düşük maliyetli yöntemler olup yerinde kullanıldıklarında faydalı olduklarını gösteren ulusal ve uluslararası çalışmalar bulunmaktadır. Hızlı antijen testlerinin kullanımının akut tonsillofarenjitte gereksiz antibiyotik kullanımını önlediği gösterilmiştir.
- Radyolojik yöntemlerin infeksiyon hastalıklarının tanısı (infeksiyon odağı varlığı, infeksiyonun yaygınlığı, etken mikroorganizmaların öngörülmesi), tedavisi (girişimsel radyoloji) ve takibinde kullanılması gereksiz antibiyotik kullanımının önlenmesinde destek sağlayabilir. Ancak; doğru endikasyonla, doğru tetkikin ve doğru klinik bilgiler verilerek istenmesi gerekmektedir. Tetkik sıralaması basitten komplekse, ucuzdan pahalıya ve non-invaziv yöntemlerden invaziv yöntemlere şeklinde seyretmelidir. Radyoloji birimlerinde hasta trafiği yoğun olup fazla sayıda personel ve cihaz bulunmaktadır. Taşınabilen cihazlar özellikle kritik hastaların görüntülemesinde kullanılmaktadır. Bu nedenlerle radyoloji birimlerinin sağlık bakımı ilişkili infeksiyonların artışında bir istasyon olmasını önleyebilmek için, radyoloji personeli eğitimi arttırılmalı ve hastaları takip eden klinisyenler hastanın standart önlemler dışında izolasyon önlemi gerektiren mikroorganizmalarla infekte olup olmadığı konusunda birime bilgi sağlamalıdır.
