İstanbul ilinde bugün itibariyle poliklinik rutinimize yeni bir aktör tekrardan geldi B12 vitamini! artık bu vitamini gerek gördüğümüz hastalardan isteyebileceğiz. Zaten halk arasında popüler olan ve Polikliniklerimizde bakamıyorken bile, gerek dış merkezlerde yazılan intramüsküler reçetelerle, gerek her türden unutkanlığın bir numaralı suçlusu ilan edilip tarafımızdan talep edilen bu vitamine yüksek bir ilgi olacağı aşikar.
O zaman gelin beraber B12 vitamini ile ilgili bilgilerimizi yeniden hatırlayalım.
B12 vitamini yani “Kobalamin” ilk olarak 1948 yılında karaciğerden izole edildi ve tanımlandı. Kobalamin karmaşık yapıya sahip bir moleküldür, yapısında Kobalt içerir. B12 vitamini hayvansal gıdalarda bulunur. Özellikle kırmızı et en önemli kaynağıdır. Gıda ile alınan kobalamin mide asidi ile proteinden ayrılır, tükrük ve gastrik sekresyonlardaki haptokorrine bağlanır. Haptokorrin, B12 vitamini (kobalamin) taşıyan bir glikoproteindir. Haptokorrin kobalamin kompleksindeki kobalamin pankreatik proteazlarla serbest hale gelir. Proksimal ileumda, mideden salgılanan intrinsik faktöre bağlanır. Kobalamin-intrinsik faktör kompleksi ileum mukoza hücreleri üzerinde bulunan CUBAM (cubilin+amnionless) reseptörlerine bağlanarak, hücre içine alınır. Portal dolaşıma salındığında transkobalamine bağlanır. Dokularda, çeşitli kimyasal reaksiyonlar için gereken adenozilkobalamin ve metilkobalamine dönüştürülür.
Gıdalarla aldığımız kobalaminin tek kaynağı et – balık – tavuk – yumurta – süt ve süt ürünleri gibi hayvansal gıdalarıdır. En çok böbrek ve karaciğer gibi dokularda bulunur. B12 vitamininin büyük bir kısmı karaciğerde depo edilir. Depo edilen B12 vitamini besinlerle alınan miktara göre değişir. Karaciğerde depo edilen B12 vitamininin yarı ömrü aslında oldukça uzundur. Depodaki b12 vitamini, yaklaşık 3-4 senelik bir alım yetersizliğini semptomsuz bir şekilde atlatmamızı sağlayabilir. Eğer bir insanın sosyoekonomik koşulları yeterli hayvansal gıda tüketmeye yetmeyecek kadar kötü değilse, vegan, vejetaryen, fruitaryan, çiğ beslenme gibi beslenme biçimlerinden birini benimsemediyse ve mide ve ince bağırsağında da malabsorbsiyona neden olacak bir hastalığı yoksa b12 vitamini yetersizliği gelişmesi ihtimali çok ama çok düşüktür.
B12 vitamini eksikliği gördüğümüzde aklımıza önce yetersiz alım ile ilgili sebepler gelmelidir. Bazen annesi yetersiz b12 vitamini alan bebeklerde de anne sütünde yeterince b12 vitamini olmamasına bağlı eksiklik görülebilmektedir. Bunlar dışında intrinsik faktörün eksikliğinden kaynaklanan hastalıklarda (Konjenital If mutasyonu, Pernisiyoz anemi, kronik gastrit, korozif madde içilmesi, Gastrektomili hastalar…) ya da ince bağırsakta emilimin bozulduğu hastalıklarda (ileal rezeksiyon ya da hastalık, parazitler, malabsorbsiyon, vs..) b12 vitamini seviyeleri düşük çıkmaktadır. Bazı durumlarda ince bağırsakta aşırı bakteri çoğalması, b12 vitamininin emilmeden bu bakteriler tarafından tüketilmesine neden olarak eksikliğe sebep olabilmektedir.
Hastalara verdiğimiz ilaçların bazıları da b12 vitamini eksikliğine sebep olabilmektedir. Özellikle hastaların sık kullandıkları proton pompa inhibitörleri, asit sekresyonunu azaltarak intrinsek faktörün etkinliğini azaltır ve b12 vitamini seviyelerini azaltır. Kolestramin, Metformin, Kolşisin ve Salisislik Asit de B12 vitamini eksikliğinde suçlanan diğer ilaçlardır.
B12 vitamini eksikliği, Nörolojik, Hematolojik, Gastrointestinal, Psikiyatrik belirtilerle karşımıza çıkabilmektedir. Vitamin B12 eksikliğinde görülen nöropsikiyatrik değişiklikler özellikle önemlidir. Parestezi, Ataksi, Kuvvet kaybı, Hafıza kaybı, Huzursuzluk, Demans Kişilik değişiklikleri, Tat-Koku-Görme duyularındaki anormallikler görülebilir. Özellikle nörolojik ve psikiyatrik yakınmalar gösteren hastaların mutlaka b12 seviyeleri açısından taranmaları gerekmektedir.
Asmlerimizde bakacağımız serum b12 vitamini seviyesi B12 vitamininin metabolik olarak aktif formunu ölçmez. Bazen, düzeyler klinikle paralel değildir. Mesela Oral kontraseptif kullanan kadınlarda, kobalamin taşıyan protein düzeyindeki düşmeden dolayı, düşük düzeyler ölçülebilir. Klinik olarak şiddetle B12 vitamini eksikliği düşünülen hastalarda normal değerler bulunabilir. Dolayısı ile hasta semptom ve bulguları laboratuvar testlerinden daha değerlidir. Hastanın herhangi bir şikâyeti ve semptomu olmadan bulunan B12 vitamini eksikliğinde agresif tedavilerden kaçınılmalıdır.
Tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi sadece B12 vitamini seviyelerini takip etmekle sınırlı kalmamalıdır. Tedavideki asıl amaç B12 vitamini değerlerini yükseltmek değildir. Bizler hekim olarak laboratuar değerlerini değil, hastaları tedavi etmeye odaklanmalıyız. Belirtilerin Semptomların gerileyip gerilemediği değerlendirilmelir. Örnek vermek gerekirse B12 eksikliğinde ortaya çıkan Anemide, B12 tedavisi başlanan hastalarda Hgb yükselmesi genelde 2-4 haftayı bulur. Tedavi verilen hastalarda, anemiye bağlı gelişen halsizlik bitkinlik gibi şikayetlerin geçip geçmediğine bakılabilir. Laboratuarla doğrulamak gerekirse de 1 ay sonra yeniden Hgb değerleri görülerek tedavinin etkinliği değerlendirilir.
Özellikle semptom göstermeyen ama b12 vitamini eksikliğine meyilli hastalıklara sahip olan kişilerde en az 6 ayda bir tarama yapılmalıdır. Otoimmün hastalıklar, gastrektomi ya da ince bağırsak rezeksiyonu öyküsü olanlar, kronik pankreatit, chron hastalığı ve diğer inflamatuar barsak hastalıkları, gastrit, ülser gibi mide hastalıkları olan kişilerde, çok katı vejetaryen ya da vegan beslenen kişilerde ve bu kişilerin çocuklarında, sık tekrarlayan açıklanamayan anemisi olan hastalarda 6-12 ayda bir b12 vitamini değerlendirilmelidir. Ayrıca sadece yaş ilerledikçe B12 seviyesi azalabilir. 65 yaş üzerinde yılda 1 kere B12 vitamini değerlendirilebilir. Gebelerde ve gebe kalmayı planlayanlarda b12 seviyeleri mümkünse semptom olmasa da ilk karşılaşmada değerlendirilmeli ve eksiklik varsa izlemlerinde değerler tekrar görülmelidir.
Önümüzdeki günlerde özellikle medyanın bilgilendirilmesi ve hastaların birbirlerine duyurması ile polikliniklerimizde b12 vitamini bakılması adına talep patlaması yaşanacağı aşikardır. Bu süreçte her talebe sorgusuz cevap vermek yerine, akılcı laboratuvar kullanım ilkelerine uyarak, semptomu olan ya da özellikle risk faktörü olan kişilerin b12 seviyeleri açısından değerlendirilmesi hem polikliniklerimizdeki yığılmayı bir nebze olsun azaltacaktır, hem de kamu kaynaklarının daha etkin ve tasarruflu kullanılmasını sağlayacaktır. Hepimize nöropsikiyatrik açıdan sağlıklı mesailer dilerim.
Dr Salih Bağdadioğlu
