W- Günümüzde giderek sıklıkla karşımıza çıkan “Beyin Sisi” kavramı ve bu durumun Covid-19 enfeksiyonuyla ilişkisi hakkında okuyucularımızı bilgilendirmek amacıyla, Nöroloji uzmanı Dr Tansel Ünal ile bir söyleşi yaptık..
Öncelikle Beyin Sisi nedir? Mümkünse biraz bilgi verir misiniz? Son zamanlarda çok sık duymaya başladık. Böyle bir hastalık mı var?
T.Ü.- Beyin sisi bir hastalık değil, bir durumu ifade etmek için kullanılmakta olan bir kavram. Öncesinde belirgin bilişsel bir problemi olmayan bir kişide; düşünme süreçlerinin etkilendiğini, karar verme güçlüğü, dikkat ve konsantrasyon bozukluğu, bellek problemleri, konuşurken doğru kelimeyi bulamama gibi bir takım sıkıntıların ortaya çıktığını görüyoruz. Fizyolojik olarak, hamilelik döneminde sık olarak tanık olduğumuz bir durum. Ayrıca menapoz dönemindeki kadınlarda da sıkça görülüyor. Bunun yanında kronik uykusuzlukta, beyin üzerine etki eden bazı ilaçların kullanılması sırasında veya santral sinir sistemi metabolizmasını etkileyen durumlarda da gelişebiliyor. Beyni doğrudan etkileyen bazı hastalıklarda, örneğin multiple skleroz hastalığında görüyoruz. Bunun yanında, vaskülitler denilen, kronik süreçli çoklu organ sistemlerini etkileyen hastalıklarda da bu duruma rastlayabiliyoruz.
W- COVID-19 enfeksiyonunda sinir sistemi etkileniyor mu?
T.Ü.- Salgın tüm dünyayı çok hızlı bir şekilde etkiledi ve bu hastalıkla ilgili bilgilerimiz de gün geçtikçe artıyor. Çeşitli gözlemsel çalışmalarda, hastaların yaklaşık % 30-35’lik bölümünde bilişsel bazı belirti ve bulgulara rastlandığı raporlandı. Ancak rahatsızlığın bazı etkilerinin uzun dönemde ortaya çıkması söz konusu olabileceğinden önümüzdeki süreçte bu sayının artmasını bekleyebiliriz.
Olguların büyük çoğunluğunda, koku ve tat duyusu kaybı mevcut olmakla birlikte, bunun yanısıra kimi olgularda ağırlıklı olarak santral sinir sistemi ile ilişkili belirtilerin (baş dönmesi, baş ağrısı, bilinç değişiklikleri, inme, bayılma ve kasılma nöbetleri gibi), kimi olgularda ise periferik sinir sistemi ile ilişkili belirtilerin (yorgunluk, kırgınlık, kas ağrıları, bacaklarda uyuşmalar, karıncalanmalar gibi) ön planda olduğunu görüyoruz.
Covid-19 enfeksiyonu ile ilgili bilgilerimiz 2019 yılına göre artık çok daha fazla ancak yine de hastalarda nörolojik belirti ve bulguların saptanması ancak hasta ve hekimlerin bu belirtilerin farkında olmalarıyla mümkün olabiliyor.
W- COVID-19 enfeksiyonunda nörolojik etkilenme ağır vakalarda mı oluyor?
T.Ü.- Her Covid-19 vakasında nörolojik etkilenme olmuyor. Pandeminin erken döneminde yapılmış olan vaka bildirimlerinde nörolojik belirti ve bulguların çoğunlukla ağır olgularda gözlemlendiği belirtilmişti, ancak süreç ilerledikçe ve bilgilerimiz arttıkça bunun tam olarak böyle olmadığını görüyoruz. Hatta, enfeksiyon tamamen geçtikten sonra bile nörolojik belirtilerin devam ettiği olgular rapor ediliyor.
W- COVID-19 virüsü sinir sistemini nasıl etkiliyor?
T.Ü.- Günümüzde halen kesin olarak bunun nasıl olduğunu bilemiyoruz ancak bazı ciddi hipotezler mevcut. Öncelikle, Covid-19 etkeni olan SARS-CoV-2 virüsünün üyesi olduğu ailenin diğer üyeleri olan SARS-CoV ve MERS-CoV virüslerinin nörotropik etkisi olduğu belirlendi, yani sinir hücrelerini istila edip yayılabilme özelliği olduğu biliniyor. Aynı özellik büyük olasılıkla bu virüste de mevcut olabilir. Koku duyusunu taşıyan olfaktör sinirin burun boşluğu ile beyin arasında özel bir anatomik yerleşimi mevcut, bundan dolayı direk yayılım söz konusu olabilir.
Bunun yanında, virüsün neden olduğu şiddetli yangısal olayların, sinir sistemi üzerinde dolaylı olarak hasara yol açması mümkün görünüyor. Özelikle ağır vakalarda şiddetli bir bağışıklık yanıtının ortaya çıktığı ve sitokin fırtınası denilen çoklu organ yetmezliğiyle seyrederek yaşamı tehdit eden tablonun meydana geldiği, özelikle interlökin-6 adlı maddedeki belirgin artışın sinir sistemi etkilenmesiyle doğru orantılı olarak meydana geldiğine yönelik bulgular mevcut.
Bir başka hipotez, virüsün ACE2 reseptörlerine güçlü bağlanma yeteneği nedeniyle tüm vücutta damar duvarları üzerinde yaptığı hasarın sinir sistemi damarları için de geçerli olduğu yönünde. Damar duvarı hasarı, pıhtılaşma olasılığını arttıran bir durum ve Covid-19 enfeksiyonu sırasında inme geçiren olgular bildirildi, biz de bu durumu gözlemledik. Bunun yanında, santral sinir sistemindeki nöronlar ve glial hücreler, ACE2 reseptörleri taşımaları nedeniyle ayrıca virüs için potansiyel hedef olma niteliği taşıyorlar.
Bir diğer hipotez ise, enfeksiyonun yol açtığı zatürre ve solunum sıkıntısı nedeniyle gelişen oksijen yetmezliğinin beyin ödemi ve inmeye yol açabileceğini iddia ediyor.
W- COVID-19 enfeksiyonunun hangi aşamasında nörolojik belirtiler ortaya çıkıyor?
T.Ü.- Enfeksiyon herkeste aynı şekilde ilerlemediği için sürecin herhangi bir döneminde nörolojik belirtilere rastlayabiliyoruz. COVID-19’un; ateş, öksürük, halsizlik gibi tipik belirti ve bulguları olmayan bazı hastalar, sadece nörolojik belirtilerle, daha enfeksiyonun erken dönemlerinde hastaneye başvurabiliyor. Ani inme tablosu ile acile başvuran, daha sonra yapılan akciğer BT ile COVID-19 tanısı alan hastalar mevcut olduğu gibi hastalığın daha ilerleyen dönemlerinde nörolojik yakınmaların ortaya çıktığı vakalar olabiliyor. Bundan dolayı, COVID-19 pandemisi sürecinde, özellikle acil servislerde akut nörolojik belirtileri olan hastaları muayene eden hekimlerin COVID-19 enfeksiyonunu ayırıcı bir tanı olarak düşünmesi gerekiyor.
Halihazırda bir nörolojik hastalığı olan kişiler COVID-19 enfeksiyonundan nasıl etkileniyor?
T.Ü.- Nörolojik hastalıklar çok özeldir ve bu hastalar hekimleri tarafından hastalık sürecinde devamlı olarak yakın takip altında olmalıdır.
Parkinson veya Alzheimer gibi nörolojik hastalığı olan olgular genellikle yaşlarından dolayı Covid-19 açısından yüksek risk altındalar. Bu hastalarımızın mutlaka aşılarını yaptırmaları gerekmekte.
Öte yandan, Multipl Skleroz veya Miyastenia Gravis gibi nörolojik hastalığı olan olgular ise hastalıklarının patogenezi ve kullandıkları tedaviler nedeniyle risk altındadır. Bağışıklık düzenleyici (nöromodülatör) tedavilerde genellikle özel bir önlem almak gerekmemekte ancak bağışıklık baskılayıcı (immünsüpressör) tedavi alan hastaların mutlaka doktorlarıyla görüşerek tedavilerin şekillendirilmesi uygun görünmekte.
W- Şimdi bu noktada Covid-19 enfeksiyonu ile beyin sisi kavramını tartışmak istiyorum. Bu enfeksiyon beyin sisi denilen duruma yol açıyor mu?
T.Ü.- Covid-19 hakkındaki bilgi ve tecrübelerimiz arttıkça geleceğe yönelik daha net öngörülerimiz olacaktır. Ancak gün gelmiyor ki yeni bir gelişme bizi şaşırtmasın. Yakın zamanda, enfeksiyon geriledikten sonra beyin sisi tablosunun geliştiği hastalar tanımlandı.
Genel olarak ne gibi belirtiler oluyor hastalarda, biraz anlatır mısınız?
T.Ü.- Bu olgularda belirgin bilişsel etkilenmeler görülüyor. Hastalar; konsantrasyon güçlüğü, dikkat dağınıklığı, bellek problemleri, kelime bulma güçlüğü, düşüncelerini toparlayamama, karar verme yetisinde azalma ve kısa süreli çevreden kopma periyodları gibi yakınmalar tarif ediyorlar.
Yeni veriler, COVID-19 tedavisi gördükten ortalama 7-8 ay sonra bile, hastalarda değişken oranlarda bilişsel işlev bozukluğu veya beyin sisi bulunduğu yönünde. Bir kaç ay önce, JAMA Network Open dergisinde, ön sonuçları online olarak yayınlanmış olan ve geçmişte hafıza sorunu öyküsü olmayan 740 kişinin (ortalama yaş 49), dahil edildiği bir çalışmada, hem yaşlı hem de genç insanlarda kognitif etkilenmenin olduğu raporlanmış. Çalışmada, hastalarda en belirgin etkilenmenin, dikkat, bellek ve kısmen yürütücü işlevlerle ilgili süreçlerde olduğu ifade edilmiş. Hastaların, genel olarak reaksiyon hızının yavaşladığı, fonemik akıcılıkta, kategori akıcılığında, bellek kodlaması ve bellekten geri çağırmada zorluk yaşadıklarının tesbit edildiği belirtilmiş.
W- Covid-19 enfeksiyonu sonrasında beyin sisi durumunun gelişmesinin altında tam olarak neyin yattığı biliniyor mu?
T.Ü.- Bu tabloya, tam olarak neyin yol açtığı henüz tam olarak bilinmiyor. Covid-19 nedeniyle hayatını kaybetmiş olguların otopsilerinde, beyin kılcal damarlarında ödem olduğu ve burada normalde rastlanmaması gereken megakaryosit adlı pıhtılaşma ile ilgili öncül hücrelerin çok sayıda gözlendiği bildirildi. Bir teoriye göre, kılcal damarlarda ortaya çıkan tıkanıklıkların bu duruma zemin yarattığı görüşü ön planda. Yani temelde beyin ihtiyaç duyduğu glukoz gibi metabolik maddelerden yeterince yararlanamıyor deniyor. Ancak bu konuda daha yapılması gereken çok araştırma ve katedilmesi gereken çok uzun bir yol var gibi görünüyor.
W- Covid-19 enfeksiyonu geçiren hastalar ifade ettiğiniz belirtilere sahipse, ne önerirsiniz? Hemen bir uzmanla görüşmek gerekir mi?
T.Ü.- Enfeksiyonun ardından bir süre bazı küçük, gündelik hayatı aksatmayan bilişsel belirtiler olabiliyor ve kısa süre içerisinde kendiliğinden geriliyor, ancak bu belirtilerin en az dört hafta sürmesi durumunda ve kişinin gündelik yaşamını etkilemeye başladığında bu durumun varlığından bahsedebiliriz. Bize başvuran hastalar, 3 ay, 6 ay boyunca, hatta bazen daha uzun sürelerde yakınmaların devam ettiğini ifade ediyorlar. Şüphesiz erken dönemde uygulanacak tedaviler, kalıcı bilişsel hasarı önlemede çok önemli görünüyor.
W- Peki beyin sisi tablosu gelişen hastalarda uzun vadede kalıcı etkilenme oluyor mu?
T.Ü.- Belki de bu sorunun yanıtını vermek için çok acele etmemeliyiz. Covid-19 enfeksiyonu ile tanışıklığımız henüz çok uzun sayılamayacak bir süredir devam ediyor. Şimdilik, genel olarak bu durumun geçici nitelikte olduğunu gözlemliyoruz. Genellikle, uygulanan destekleyici tedaviler, pıhtılaşma önleyici ilaçlar ve nöropsikolojik rehabilitasyon yeterli gibi görünüyor. Az sayıda olguda ise bilişsel süreçlerdeki etkilenmenin aradan geçen süreye rağmen tam olarak düzelmediğini görüyoruz.
W- Bu durum için uygulanmakta olan yeni ve özel tedaviler mevcut mu?
T.Ü.- Kronikleşme eğilimi olan vakalar için, henüz bilimsel açıdan tartışmaya açık bazı yaklaşımların önerildiği küçük çaplı, örneğin sadece 2 veya 3 vakadan oluşan yayınlar mevcut. Yüksek basınçlı (hiperbarik) oksijen tedavisini veya transkraniyal manyetik stimülasyon tedavisini öneren yayınlar bunlar, ancak henüz yeterli sayıda olguda denenmedikleri için güvenilirlikleri çok zayıf.
Bunun yanında, üzülerek söylemeliyim ki, ülkemizde, bazı merkezlerde beyin sisine yönelik mucizevi tedavilerden, bazı bitkisel ürünlerden veya mucizevi serumlardan bahsedildiğini, beyin gençleşmesi sağlayan garantili tedavi kürleri uygulandığını ne yazıkki görüyoruz. Bu tip bilimsellikten uzak ve büyük ihtimalle plasebodan fazla bir faydası da olmayan tedavi yöntemlerine çok itibar edilmemesini özellikle öneriyorum.
W- Nöroloji Uzmanı Dr Tansel Ünal ile yaptığımız söyleşinin sonuna geldik. Verdiğiniz bilgiler ve bu güzel söyleşi için çok teşekkürler, son olarak eklemek istediğiniz bir nokta var mı?
T.Ü.- Ben, bana bu imkanı sağladığınız için çok teşekkür ederim. Hastalarımıza mümkün olduğunca bilgi sahibi olmalarını öneriyorum. Ancak bilgiyi seçerken çok dikkatli olmalılar. Günümüzde, bilimsel ve doğru bilgiye ulaşmak için özel çaba sarfetmek gerekiyor. Herkese sağlıklı günler diliyorum.
