COVID-19 Aşılarında Tekrar Dozlarla İlgili Sorular ve Sorunlar

ÜLKEMİZDE COVID-19 AŞILAMA ÇALIŞMALARI

1. Sinovac

COVID-19 aşılaması, ülkemizde ilk olarak 13 Ocak 2021 tarihinde inaktif aşı olan Sinovac ile başlatılmıştır. Sinovac, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1 Haziran 2021 tarihinde Acil Kullanım Listesine alınmıştır.

* Sinovac aşısının koruyuculuğu nedir?

DSÖ tarafından yapılan değerlendirmede, 18-60 yaş arası sağlıklı erişkinlerde, 2-4 hafta aralıkla uygulandığında, “etkililik” hastalık önlemede %51, ağır hastalık ve ölümü önlemede %100 kabul ile değerlendirilmiştir. Aynı değerlendirmede 60 yaş üzeri erişkinlerde etkililik verisinin yetersiz olduğu vurgusu yer almaktadır. Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde ise etki kaybını gösteren az sayıda çalışma bulunmaktadır.

* Sinovac aşısının koruyuculuğu ne kadar sürmektedir? 

Sinovac aşısının koruyuculuğu ile ilişkili olarak yürütülmüş ve ön basım aşamasında olan, Faz-2 çalışmaya göre, 60 yaş üzeri erişkinlerde, aşı koruyuculuğu ile ilişkili nötralize edici antikorlar, 6. ayda düşmekte ancak bir 3. doz ile tekrar yükselmektedir (1).

* Varyantlar bağışıklığı nasıl etkiliyor?

Her gelişen varyantın başlangıçtaki suşa göre hem geçirilmiş enfeksiyonla ilişkili bağışıklığı hem de aşı bağışıklığını azalttığı bilinmektedir.

* Sinovac varyantlara karşı koruyucu mu?

Sinovac’ın, varyant etkisi açısından yapılan çalışmalarda, B.1.351 için %25-35 azalma (2, 3) ve Tayland’dan yapılan ön basım bir çalışmaya göre delta için de dört kat gibi önemli etki kaybı olduğu gösterilmiştir (4).

2. Biontech

Biontech, mRNA aşısıdır ve ülkemizde 2021 Haziran ayı itibarıyla uygulanmaya başlanmıştır.

* Biontech aşısının koruyuculuğu nedir?

Alfa varyantına göre Delta varyantına etkisi, tamamlanmış iki doz sonrası %8 azalmış olup ancak hâlâ %88 oranında etkilidir ve ciddi hastalık için %90’dan fazla etkili bulunmuştur(5).

Delta’nın dördüncü dalgadan sorumlu olduğu İngiltere ve İsrail, artan vaka artışlarına karşın, hastane yatışlarının ve ölümlerin Biontech aşısı ile kontrol edilebildiğine ilişkin önemli örneklerdir(6,7). mRNA aşıları (ülkemizde uygulanan mRNA aşısı Biontech’tir), Delta varyantına karşı en yüksek etki gösteren aşılardır (8).

* Biontech aşısının koruyuculuk süresi ne kadardır?

Etki süresi en az 8 ay, ortalama ise 9-12 aydır (9).

* * *

AŞILARDA DOZ TEKRARI NEDEN VE NE ZAMAN GEREKİR?

1. Aşı bağışıklığında zamanla azalma olduğunun gösterilmesi,
2. Yeni varyant gelişimi,
3. Aşı için cevap sorunu olabilecek bağışıklık sistemi baskılanması ve ileri yaş kişiler söz konusu ise tekrarlayıcı dozlar gerekir.

DOZ TEKRARI, 2+1 ÖNCELİKLE KİMLERE YAPILMALIDIR?

Sinovac aşısında, ileri yaştakilerde iki dozdan sonra antikorların 3-6 ay içinde düştüğü ve altıncı aydaki üçüncü doz uygulaması ile tekrar yükseldiği gösterilmektedir. Sinovac aşısında, ikinci dozdan, 6-8 ay sonra üçüncü doz uygulamanın, 18-59 yaş arası sağlıklı erişkinlerde, nötralize edici antikor titrelerinin üç katı arttığını gösteren bir ön basım yayın bulunmaktadır (10).

Bu veriler, inaktif aşı ile bu zaman içinde azalan ama hatırlatıcı bir doz ile tekrar uyarılan antikor yanıtını göstermektedir.

Semptomatik hastalığı önlemek için de antikor düzeyi ile korele olduğu düşünülen nötralizan antikorların önemli olduğu düşünülmektedir (11).

Şu an yaygın olan Delta varyantı varlığında bu sonuçlar öncelikle:

• 65 yaş üzeri kişilerin ve sağlık çalışanlarının,
• 50 yaş üzeri kişilerin,
• 16 yaş üzeri tüm ek hastalıkları olanlar olmak üzere iki doz Sinovac olanların, üçüncü bir doz ile güçlendirilmesi gerektiğini düşündürmektedir.

DOZ TEKRARI, 2 +1 HANGİ AŞI İLE YAPILMALIDIR?

Sinovac ile aşılananların hastalık verileri

Bir basın bildirisinde Çin, 3. doz Sinovac uygulamanın antikor titrelerinde 10-20 kat artış yaptığını bildirirken, bu antikorların koruyuculuk süresinin belirlenmesine ihtiyaç olduğu belirtilmiştir (12).

Bakanlık elindeki verileri ısrarla paylaşmamakla birlikte son dönemlerde yoğun bakım ünitelerine yatışların değerlendirildiği çalışmalarda yatan hastaların %90’ından fazlasının aşısız, %10 kadarının ise üzerinden zaman geçmiş iki doz inaktif aşılı ve eşlik eden kronik hastalığı olan kişiler ve tek doz aşılı olanlar olduğu ifade edilmektedir.

Bu nedenlerle iki doz Sinovac olan kişilere, Delta etkisi laboratuvar ve saha çalışmaları ile gösterilen bir mRNA aşısı olan Biontech ile takviye doz (2+1) yapılması önerilmektedir (13,14).

Bu öneri, 2 doz Sinovac aşısının, enfeksiyon ve orta-kritik hastalığı önlemede zamana bağlı ve delta varyantına karşı azalan etkisi hipotezine dayandırılmaktadır.

Sağlık bakanı basın toplantısı aracılığıyla 3 doz Sinovac aşısının daha koruyucu olduğunu bildirmiştir. Ancak bu konuda Sinovac aşısını kullanan az sayıda ülke olması ve ülkemizdeki verilerin de bilim çevresi ve kamuoyu ile paylaşılmaması nedeniyle, Türkiye’de yapılmış çalışmanın verileri paylaşıldığında ya da dünyadaki bilimsel çalışma verileri yayınlandığında görüş bildirilebilecektir. Mevcut durumda yalnızca yayınlanan bilimsel çalışmalara göre önerilerde bulunmak etik sorumluluğumuzdur.

2+2, YANİ 4. DOZ UYGULAMAYA İLİŞKİN GÖRÜŞÜMÜZ

• Tekrarlanan dozlar için şu anda dolaylı veriler dışında doğrudan kanıt yoktur.
• İki doz Sinovac alanlarda üçüncü doz uygulamasına altı hafta önce başlanılmıştır ve altı milyon kişiye uygulanmış olduğu tahmin edilmektedir.
• Aşılama çalışmalarında ilk aşamada birinci dozlarını almış kişi sayısının artırılması ve bu kişilerin ikinci dozlarının tamamlanması yaşamsal önemdedir.

Mevcut durumda nüfusumuzun %40-60’ı hiç aşılanmamış ya da iki doz aşısı tamamlanmamış yani aşıları tamamlanmış değilken, bir grubun dört ya da beş doz aşılanması dahi onu tam korunaklı kılmayacaktır.

Bakanlığın dört doz açıklaması sonrası birçok kişide kafa karışıklığı oluşmuştur. Dört doz önerisinde bulunabilmek için eldeki verileri analiz etmek ve yorumlamak gereklidir. Sağlık Bakanlığını elindeki Sinovac aşısı uygulanan kişinin hastalık verilerini ve Sinovac aşısı ile Delta varyantı ilişkisine ilişkin verileri paylaşmaya, açıklıkla tartışmaya davet ediyoruz.

Türk Tabipleri Birliği Pandemi Çalışma Grubu

Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi

KAYNAKLAR

1. A booster dose is immunogenic and will be needed for older adults who have completed two doses vaccination with CoronaVac: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 1/2 clinical trial.  Minjie Li, Juan Yang, Lin Wang, Qianhui Wu, Zhiwei Wu, Wen Zheng, Lei Wang, Wanying Lu, Xiaowei Deng, Cheng Peng, Bihua Han, Yuliang Zhao, HongjieYu,WeidongYin doi: https://doi.org/10.1101/2021.08.03.21261544 )
2. Susceptibility of Circulating SARS-CoV-2 Variants to Neutralization .N Engl J Med 2021; 384:2354-2356 doı: 10.1056/nejmc2103022
3. SARS-CoV-2 variants of concern exhibit reduced sensitivity to live-virus neutralization in sera from CoronaVac vaccinees and naturally infected COVID-19 patients  https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.10.21260232v1
4. Reduced neutralization of SARS-CoV-2 B.1.617 variant by inactivated and RBD-subunitvaccine https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2021.07.09.451732v1.full.pdf.
5. Bernal JL,Andrews N,Gower C,et al. Effectiveness of Covid-19 Vaccines against the B.1.617.2(Delta) Variant. N Engl J Med 385;7 nejm.org.August12,2021 https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2108891
6. Sheikh A, McMenamin J, Taylor B, Robertson C. SARS-CoV-2 Delta VOC in Scotland: demographics, risk of hospital admission, and vaccine effectiveness. The Lancet. 2021;397(10293):2461-2462. doi:10.1016/s0140-6736(21)01358-1
7. https://www.covid-datascience.com/post/israeli-data-how-can-efficacy-vs-severe-disease-be-strong-when-60-of-hospitalized-are-vaccinated
8. Tregoning SJ, Flight KE,Higham SL, Progress of the COVID-19 vaccineeffort: viruses, vaccines and variants versus efficacy, effectiveness and escape. Nature Reviews | Immunology, https://www.nature.com/articles/s41577-021-00592-1.pdf
9. Widge At, Durability of Responses after SARS-CoV-2 mRNA-1273 vaccination,          https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2032195
10. Immunogenicity and safety of a third dose, and immune persistence of CoronaVac vaccine in healthy adults aged 18-59 years: interim results from a double-blind, randomized, placebo-controlled phase 2 clinical trial Hongxing Pan, Qianhui Wu, Gang Zeng, Juan Yang, Deyu Jiang, Xiaowei Deng, Kai Chu, Wen Zheng, Fengcai Zhu, Hongjie Yu, Weidong Yin doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.23.21261026)
11. Khoury, D.S., Cromer, D., Reynaldi, A. et al. Neutralizing antibody levels are highly predictive of immune protection from symptomatic SARS-CoV-2 infection. Nat Med 27, 1205–1211 (2021), https://doi.org/10.1038/s41591-021-01377-8.
12. https://www.reuters.com/world/china/sinovacs-covid-19-vaccine-gains-china-approval-emergency-use-children-2021-06-05
13. Wall EC, Neutralising antibody activity against SARS-CoV-2 VOCs B.1.617.2 and B.1.351 by BNT162b2 vaccination, https:www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01290-3.
14. https://www.klimik.org.tr/2021/07/05/klimik-yanitladi-3uncu-doz-ve-koronavirus-gecirenlerde-asi-uygulamalariyla-ilgili-merak-edilenler/