COVID-19’a özgü etkili bir ilacın bulunmaması ve bu tür ajanların bulunmasının uzun bir zaman gerektirmesi nedeniyle hem ülkemizde hem de başta Avrupa ve ABD olmak üzere diğer ülkelerde bu hastalığa karşı antiviral olarak, insanlarda daha önce başka hastalıkların tedavisi için ruhsatlandırılmış, bu endikasyonlarda yaygın bir şekilde kullanılmış, güvenli olduğu gösterilmiş ve in vitro olarak SARS-CoV’ye etkili olduğu belirlenmiş ilaçlar önerilmektedir. Bu tür ilaçların başında gelen hidroksiklorokin, favipiravir, remdesivir ve lopinavir-ritonavirin COVID-19’daki etkinliği ve güvenilirliği konusunda çok sayıda çalışma halen devam etmektedir.
Salgının başlangıcından itibaren hidroksiklorokinin, tek başına veya azitromisinle kombinasyonunun COVID-19 tedavisi ve profilaksisinde yerini tanımlayacak, güçlü kanıt sağlayan randomize kontrollü çalışmalar yayımlanmamıştır. Hidroksiklorokin ve klorokinin COVID-19’da etkinliği konusunda şu ana kadar yapılmış az sayıda olgu (sırasıyla 22, 30, 62, 150 hasta) içeren, 3’ü yayımlanmış 1’i preprint olan 4 randomize kontrollü çalışmanın ikisinde bu ajanların kimi klinik sonuçlara olumlu etkisi olduğu bildirilirken, ikisinde etkisi olmadığı bildirilmiştir (1-5). Ek olarak henüz yayımlanmamış, ancak sonuçları basın yoluyla kısmen açıklanmış olan İngiliz “Recovery” randomize kontrollü çalışmasında ise, hidroksiklorokin koluna randomize edilmiş 1542 hasta, standard bakım koluna randomize edilmiş 3132 hastayla karşılaştırılmış, 28 günlük mortalitenin gruplar arasında fark göstermediği, (hidroksiklorokin alanlarda % 25.7’ye karşılık, standard tedavi alanlarda % 23.5; hazard oranı 1.11 [%95 güven aralığı 0.98-1.26]; P=0.10), hastane yatış süresi veya diğer sonuçlar üzerinde de hidroksiklorokinin olumlu etkisi olmadığı bildirilmiştir (6). Şu ana kadar yapılanlar içinde en güçlü kanıtları sağlaması beklenen bu çalışmada, tedavi alan ve almayanlarda belirlenmiş çok yüksek ölüm oranı (%25 kadar), çalışmaya alınan hastaların ağır ve hastalığın ileri evresinde olabileceğini düşündürmektedir, bu nedenle özellikle erken evrede başlanan hidroksiklorokinin etkinliğini araştıran diğer randomize kontrollü çalışmaların sonuçları oldukça önemlidir.
Hidroksiklorokin veya klorokinin COVID-19’daki etkinliğini karşılaştıran şu ana kadar yapılmış, gözlemsel toplam 10 çalışmanın 6’sında hidroksiklorokinin olumlu etkileri olabileceği bildirilirken, 4’ünde (2’si yayımlanmış ve vaka sayısı 1000 üzerinde olan) herhangi bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir (7-16). Bu gözlemsel çalışmaların tümünde, elde edilmiş sonuçlarda, karıştırıcı faktörlerin etkisinin söz konusu olabileceği ve bu nedenle randomize kontrollü çalışmaların gerekliliği vurgulanmıştır.
Bu konunun açıklığa kavuşması için halen devam etmekte olan randomize kontrollü çalışmaların sonuçları beklenmektedir. Ancak bu süreçte, hidroksiklorokinin tek başına kullanımında veya azitromisinle kombinasyonunda ortaya çıkan istenmeyen etkiler konusunda bazı uyarılar ve çalışmalar yayımlanmıştır. COVID-19 salgınından önce yapılmış çalışmalarda farklı endikasyonlarda kullanıldıklarında hem hidroksiklorokinin, hem de azitromisinin, ayrı ayrı QT aralığının uzaması riskini artırdığı, ilaçla ilişkili torsades de pointes’e ve ani kardiyak ölüme yol açabildiği gösterilmiştir (17, 18). Geçtiğimiz aylar içinde hem ülkemizden, hem de diğer ülkelerden bu ajanların COVID-19 hastalarında kullanıldığında kardiyotoksisite yaratabildiği, özellikle azitromisin-hidroksiklorokin kombinasyonu yapılan gruplarda bu riskin daha yüksek olduğu bildirilmiştir (19-27).
Sonuç olarak elde edilen veriler, özellikle erken dönemde başlanan hidroksiklorokinin COVID-19 hastalığının tedavisindeki yerini halen tam olarak ortaya koyamamıştır ve devam etmekte olan çok sayıdaki randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarının kısa süre içinde açıklanması beklenmektedir. Ancak mevcut veriler, bu ajanların kardiyotoksik etkilerinin olabileceğini, özellikle azitromisinle veya başka bazı ilaçlarla kombine kullanıldıklarında bu kardiyotoksik etkilerinin daha fazla olduğunu düşündürmektedir. Bu nedenlerle bu konuda yapılmakta olan randomize kontrollü araştırmalar sonuçlanıncaya kadar, COVID-19 tedavisi amacıyla hidroksiklorokin+azitromisin kombinasyonundan kaçınılması, kardiyotoksisite açısından risk faktörleri olan hastalarda (>65 yaş, kadın cinsiyet, konjestif kalp yetmezliği veya akut myokard infarktüsü gibi kalp hastalıkları, kan potasyum seviyesinin <3.5 mEq/l olması, diüretik kullanımı, böbrek yetmezliği, QT aralığını uzatan başka ilaç kullanımı ve sepsis varlığı) hidroksiklorokin kullanılmaması en akılcı yaklaşım olarak görünmektedir. Bunun dışında kalan gruplarda COVID-19 tedavisinde hidroksiklorokinin, tercihen klinik çalışmalar içinde yer alacak şekilde kullanılması, bu ilacın başlandığı hastaların tümünde hem başlangıçta, hem de yatış süresi boyunca kardiyak riskler açısından uygun şekilde ve yakın izlem yapılması önemlidir.
Hidroksiklorokinin profilaktik olarak kullanılmaması konusunda derneğimizin 21 Mart 2020 tarihinde bildirdiği görüş (https://www.klimik.org.tr/?p=88760), o tarihten beri aksini düşündürecek güçlü kanıt içeren yayınlar olmaması nedeniyle halen geçerlidir.
