W- Türk Kardiyoloji Derneği, Hipertansiyonla Mücadele Derneği Başkanı, European Society of Cardiology, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions, European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, European Atherosclerosis Society, Dünya Hipertansiyon Ligi Yönetim Kurulu eski üyeliği olan Prof.Dr. İstemihan Tengiz’den Covid-19 ve kardiyolojik hastalıklar özelinde görüşlerini alacağız.
Küresel salgın mücadelesi içinde kanıta dayalı bilgiye ulaşmak zor gibi, gözlemsel sonuçlar ve görüş liderlerinin tedavi önerileri ile hareket etme konusundaki düşünceleriniz nelerdir?
Tengiz– Gerçekten kanıta dayalı güvenilir bilgiler almak zor. Çok kafa karışıklığı yaratan bilgiler geliyor ve kaos ortamı daha da artıyor. Bilgilerin hepsi gözlemsel. Hiç biri randomize kontrollü çalışma sonucu değil. Ancak salgını kontrol altın alma konusunda uzman ve deneyimli kişilerin görüşleri gerçekten çok çok önemli. Toplumsal ve bireysel hijyen kuralları, sosyal hayatın kısıtlanması, toplu alanlarda temas mesafelerinin arttırılması gibi önlemler çok hayati. Sağlık Bakanlığımızın ve bilim kurulumuzun salgınla ilgili almış oldukları önerileri ve uygulamaları çok yerinde buluyorum.
W- HT toplumda özellikle ileri yaşlarda sıklıkla var olan kronik bir hastalık ve koronavirüs için en büyük risk grubu. Komorbidetedeki bu yüksek duruma sadece istatistiki yaklaşım dışında elde olan bilgiler nelerdir?
Tengiz- COVID-19 pandemisinde HT’un olası olumsuz yeri, ilk yayımlanan olgu serileri ile birlikte özellikle batı medyasında kendisine geniş yer buldu.
Bu çalışmaların öncüsü olan Çin’in 30 farklı eyaletinde 552 hastaneden elde ettikleri yaklaşık 1100 hasta verisini inceledikleri yayında ARDS’ye ilerleyen ciddi semptomların izlendiği hastalarda HT tanısını %24, hastalığın daha selim seyrettiği olgularda %14 olarak bildirildi.
İtalya’dan gelen daha güncel bir raporda, COVID-19 ile kaybedilen 3200 hastanın sadece 481’ine ait kayıtlar üzerinden KV komorbidite oranları paylaşılmış ve medyan yaş 80, HT prevalansı ise %73.8 olarak belirtildi. Sunulan oranın, örneklemin sadece %15’ini temsil ettiği ve kayıtlı hastane takipleri olan küçük bir alt gruptan geldiği unutulmamalıdır.
Tüm bu veriler başta HT olmak üzere KV hastalıklar ile COVID-19 arasında nedensel bir bağ kurulmasına yol açtı. HT tanısının risk algoritmalarına en tepeden girmesine ve HT alt grubundaki yüksek mortalitenin antihipertansif tedaviler başta olmak üzere, bu patolojiye ait diğer komorbidite nedenleri ile ilintili olabileceği algısına yol açtı. Ancak bu verilerin yorumlanmasında hayli dikkatli olmak gerekir. COVID-19’da en yüksek mortalite ve morbidite 60 yaş üstü popülasyonda gözlenmekte ve bu grup tüm ölenlerin %84’ünü oluşturmakta.
COVID-19 ile ilgili hiçbir güncel yayında HT ile mortalite-morbidite ilişkisi yaşa göre düzeltilmiş regresyon modellerinde incelenmemiştir.
Mevcut klinik raporlar ve yayınlar, HT’nin COVID-19 morbidite-mortalitesi açısından bir risk faktörü olarak kabul edilmesini sağlamak ve nedensellik ilişkisi kurmak açısından yetersizdir.
Bu konuda nedensellik aramak için tasarlanacak çalışmalarda, HT tanısı olan ve olmayan popülasyonlardaki COVID-19 mortalite-morbidite hızlarını yaş ve ek risk faktörlerine göre düzeltilmiş ve katmanlanmış şekilde karşılaştırmak uygun olacaktır.
W- Mortalite oranları içinde en yüksek paya sahip olan HT vakalarında; kontrol altındakiler de aynı hesap içinde midir, hangi tansiyon değerleri ve hangi ilaç grupları gibi detaylar mevcut mu?
Tengiz- Böyle bir veri yok. Çünkü, bahsi geçen yayınlarda HT hayli değişken ve çoğunlukla antihipertansif tedavi almak şeklinde tanımlanmış. Objektif ölçüm yöntemleri, ilaç uyumu ve tansiyon kontrolü parametreleri kullanılmamış.
W- Covid-19 myokardit yapması riski ne kadar artırmaktadır?
Tengiz- Virüs ile enfekte kişilerde gerçekten miyokardit olguları bildirilmekte. Bununla birlikte virüsün doğrudan miyokart infiltrasyonu yaptığına dair kanıtlar henüz yeterli değil. Troponin yükselmesi COVID-19 hastalarında sıklıkla görülüyor. Ancak sadece troponin yükselmesine bakılarak miyokardit tanısını düşünmek doğru değildir. COVID-19’a bağlı miyokardit olguları bildirildikçe konuya ilişkin bilgiler artacaktır.
W- Covid-19 da HT dışındaki diğer kardiyolojik risk faktörleri nelerdir?
Tengiz- COVID-19 hastalarına ilişkin ilk yayında olguların %15’inde kardiyovasküler hastalık, %12’sinde akut kardiyak hasar bildirilmiştir. Bir başka yayında COVID-19 ile başvuran hastaları geriye dönük olarak değerlendirdiklerinde, izlemde %23 hastada kalp yetersizliği gözlenmesine rağmen ölümle sonlanan olguların %52’sinde kalp yetersizliği olduğunu belirlenmiştir. Bu veriler, kardiyovasküler risk faktörleri olan hastalar gibi kalp yetersizliği olan hastaların da mortalite açısından yüksek riskli olduğunu göstermektedir.
W- Covid-19 olan kalp hastalarına farklı bir tedavi uygulanıyor mu? Tedavi esnasında kardiyolojik değerler nasıl seyretmektedir?
Tengiz- Genel olarak kalp hastalarına farklı bir tedavi uygulanmıyor. Sadece virüs enfeksiyonu esnasında akut kardiyak injury olabileceğinden her troponin yükselmesini akut koroner sendromlara bağlamamak, MI şüphesi varsa mutlaka MI’ın diğer bulguları ile doğrulama yapıp öyle girişim kararı alınmalı. Kardiyak troponin dışında, Natriüretik peptitler, D-dimer gibi kardiyak parametrelerde artışlar görülebilmekte. Bunların olması mortalite açısından yüksek riskle ilişkili olduğu da gözlemlenmiş.
W- Vücuda giriş kapısı olduğu düşünülen ACE2 proteini üzerinden spekülasyonlar var hatta ACE İ. & ARB alanlarda hastalığın daha ağır seyredeceği hipotezi bile mevcut, bu önemli konuda görüşünüzü alabilir miyiz?
Tengiz- SARS-CoV-2 etkeninin hücre zarındaki ACE2 reseptörüne tutunarak hücre içine girdiği bilgisi, ACE inhibitörü ve ARB sınıfı antihipertansif ilaçların patogenezde rol oynayabileceği düşüncesine neden olmuştur. Etki değeri yüksek dergilerde yayımlanan editöre mektuplar, dünya çapında hayli ses getirdi. COVID-19 hastalığına yaklaşımda özellikle bazı antihipertansif ilaçlar üzerinde önemli tartışmalara yol açtı. Güncel literatürde, ACE inhibitörü/ARB kullanımının COVID-19 kliniğini kötüleştireceğine veya kötü gidişli kliniği düzeltebileceğine dair kanıta dayalı hiç bir veri yoktur. Bu veriler ışığında, birçok KV alanda mortalite/morbidite üzerindeki faydası kanıtlanmış RAS blokerlerinin tedaviden çıkarılması uygun bulmuyorum.
W- Tedavi de kullanılan hidrosiklorokin ilacının QT uzaması sıklığı ve riski konusundaki değerlendirmeniz nedir?
Tengiz- Hidroksiklorokin kardiyak yan etkileri olan bir ilaçtır. Etkileri iki gruba ayırmak mümkün. Yüksek dozla olan Akut toksisite ve uzun süreli ilaç kullananlarda görülen kronik toksisite.
Uzun süreli kullanımda miyokart toksisitesi, sol ventrikül hipertrofisi gibi yan etkilerden bahsedilmektedir.
COVID-19 hastalarında göreceğimiz ise yüksek doz ilaç kullanımına bağlı akut etki olacaktır. Negatif inotropi ve periferik vazodilatasyonun yanı sıra ileti sistemi üzerine olan etkileri dikkatle izlenmelidir. Sodyum/ potasyum/kalsiyum kanal blokajı yaparak QT mesafesinin uzamasına, atriyoventriküler blok, hasta sinüs sendromu, dal bloğu gelişimine neden olabilir. Özellikle amiodaron gibi QT mesafesini uzatan ilaçlarla ve beta blokör, digoksin gibi kalp ileti sistemine etki eden ilaçlarla kullanımı mevcut dikkatli olunmalıdır.
W- Sevgili Hocam değerli görüşlerinizi paylaştığınız için çok teşekkür ederiz.
