Türkiye EKMUD Kemik-Eklem ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları Çalışma Grubu Başkanı Sn. Doç. Dr. Şafak Özer Balin 2023 yılında yayınlanan Diyabetle İlişkili Ayak Enfeksiyonları Tanı ve Tedavi Rehberi’ni sizler için özetlemiştir.
Saygılarımızla
Türkiye EKMUD
Diyabetle İlişkili Ayak Enfeksiyonları Tanı ve Tedavi Rehberi (IWGDF/IDSA 2023)
Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu (IWGDF), 1999 yılından bu yana diyabetle ilişkili ayak hastalığının önlenmesi ve yönetimine ilişkin kanıta dayalı kılavuzlar yayınlamaktadır. Mevcut kılavuz, diyabeti olan hastalarda ayak enfeksiyonunun tanı ve tedavisi ile ilgili olup, 2019 IWGDF kılavuzunun güncellenmiş halidir. Bu rehberde diyabetik ayak enfeksiyonu tanı ve tedavisi konularında sistematik değerlendirmeler eşliğinde 25 öneri sunulmuştur. Bu önerilerin, sağlık çalışanlarının diyabetik ayak enfeksiyonu hastalarına daha iyi bakım sağlamasına, ayak ve ekstremite ampütasyonlarının önlenmesine ve sağlık hizmeti yükünün azaltılmasına yardımcı olacağına inanılmaktadır.
ÖNERİ LİSTESİ
Öneri 1:
(a) Klinik olarak diyabet ile ilişkili yumuşak doku enfeksiyonu tanısının inflamasyonun lokal veya sistemik belirti ve bulgularının varlığına dayanarak konulması önerilir (Güçlü öneri, düşük düzey kanıt).
(b) Diyabetik ayak enfeksiyonunun ciddiyetinin değerlendirilmesinde IDSA/IWGDF sınıflandırma şemasının kullanılması önerilir (Güçlü öneri, düşük düzey kanıt).
Öneri 2:
IWGDF/IDSA sınıflandırmasına göre ciddi diyabetik ayak enfeksiyonu olan veya önemli morbiditesi olup orta düzeyde diyabetik ayak enfeksiyonu olan tüm hastaların hastaneye yatırılması önerilir (Koşullu; düşük düzey kanıt).
Öneri 3:
Klinik muayenenin tanı açısından şüpheli olduğu olası enfekte diyabetik ayak ülseri hastalarında C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) veya prokalsitonin (PCT) gibi inflamatuvar serum biyobelirteçlerin değerlendirilmesi önerilir (En İyi Uygulama Beyanı).
Öneri 4:
Diyabet ile ilişkili yumuşak doku enfeksiyonunun teşhisi için ayak ısısının ölçülmesi veya kantitatif mikrobiyal analizin kullanılmaması önerilir (Koşullu; düşük düzey kanıt).
Öneri 5:
Diyabet ile ilişkili yumuşak doku enfeksiyonundan şüphelenilen bir hastada, etken mikroorganizmaları belirlemek üzere kültür için tercihen yaradan aseptik olarak bir doku örneği alınması önerilir (küretaj veya biyopsi yoluyla) (Koşullu; Orta düzey kanıt).
Öneri 6:
Diyabetik ayak enfeksiyonu olan hastada, yumuşak doku veya kemik örneklerinden patojenlerin tanımlanmasında ilk basamak olarak moleküler tanı testleri yerine geleneksel mikrobiyolojik tekniklerin kullanılması önerilir (Güçlü öneri; Orta düzey kanıt).
Öneri 7:
Diyabetik ayak osteomiyelitini teşhis etmek için başlangıç olarak prob-to-bone testi, direkt grafi ve ESR, CRP ya da PCT kombinasyonunun kullanılması önerilir (Koşullu; düşük düzey kanıt).
Öneri 8:
Klinik, direkt grafi ve laboratuvar bulgularına rağmen şüpheli diyabetik ayak osteomiyeliti olan hastada manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapılması önerilir (Güçlü öneri, orta düzey kanıt).
Öneri 9:
Diyabetik ayak osteomiyeliti tanısı için MRG’ye alternatif olarak pozitron emisyon tomografisi (PET), lökosit sintigrafisi veya tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) kullanması önerilir (Koşullu; düşük düzey kanıt).
Öneri 10:
Diyabetik ayak osteomiyeliti şüphesi olan hastadan kültür için (tedaviden önce veya sonra), yumuşak doku yerine kemikten intraoperatif ya da perkütan yolla örnek alınması önerilir (Koşullu; orta düzey kanıt).
Öneri 11:
Klinik olarak enfekte olmayan ayak ülserinde, yeni enfeksiyon riskini azaltmak ya da ülser iyileşmesini hızlandırmak için, sistemik veya lokal antibiyotik tedavisi verilmesi önerilmez (En İyi Uygulama Beyanı).
Öneri 12:
(a) Ayakta deri ve yumuşak doku enfeksiyonu olan diyabetik hastayı tedavi etmek için yayınlanmış randomize kontrollü çalışmalarda etkili olduğu gösterilen sistemik antibiyotiklerden herhangi birinin standart dozda kullanılması önerilir (Güçlü öneri, yüksek düzey kanıt).
(b) Ayakta deri ve yumuşak doku enfeksiyonu olan diyabetik hastaya 1-2 hafta süreyle antibiyotik tedavisi önerilir (Güçlü öneri, yüksek düzey kanıt).
(c) İyileşme olsa bile enfeksiyon yaygınsa ve beklenenden daha yavaş iyileşiyorsa ya da hastada ciddi periferik arter hastalığı (PAH) varsa, 3-4 haftaya kadar tedaviye devam edilmesi önerilir (Koşullu; düşük düzey kanıt).
(d) Dört haftalık uygun tedavi sonrasında enfeksiyon belirtileri devam ediyorsa, hasta yeniden değerlendirilmeli ve daha ileri tanısal çalışmalara veya alternatif tedavilere olan ihtiyacın gözden geçirilmesi önerilir (Güçlü öneri, düşük düzey kanıt).
Öneri 13:
Diyabetik ayak enfeksiyonunu tedavi etmek üzere antibiyotik seçiminin, muhtemel veya kanıtlanmış patojen(ler) ve bunların antibiyotik duyarlılıkları, enfeksiyonun klinik şiddeti, diyabetle ilişkili ayak enfeksiyonu için ajanın etkinliğine ilişkin yayınlanmış kanıtlar, kommensal floraya verilen ikincil hasar da dahil olmak üzere yan etki riski, ilaç etkileşimi olasılığı, ajanın kullanılabilirliği ve maliyetinin göz önünde bulundurularak yapılması önerilir (En İyi Uygulama Beyanı).
Öneri 14:
Yakın zamanda antibiyotik tedavisi almamış ve Kuzey Amerika veya Batı Avrupa’da ikamet eden, yalnızca hafif diyabetik ayak enfeksiyonu olan hastalarda aerobik gram pozitif patojenler (beta-hemolitik streptokok ve Staphylococcus aureus, belirtilmesi halinde metisiline dirençli suşlar dahil), düşünülmesi önerilir (En İyi Uygulama Beyanı).
Öneri 15:
Ilıman iklimlerde diyabetik ayak enfeksiyonunun ampirik tedavisinde, Pseudomonas aeruginosa’nın hedeflenmesi önerilmez. Ancak Asya veya Kuzey Afrika’da yaşayan, orta veya şiddetli enfeksiyonu olan, önceki birkaç hafta içinde edinilen kültürlerde P. aeruginosa izole edilmiş olan hastalarda ampirik tedavinin antipsödomonal etkili olması önerilir (En İyi Uygulama Beyanı).
Öneri 16:
Diyabetik ayak osteomiyelitinde, minör amputasyondan sonra kemik rezeksiyon sınır kültürü pozitif ise 3 haftaya kadar ve kemik rezeksiyonu ya da ampütasyon yapılmadığında ise 6 haftaya kadar antibiyotik tedavisinin devam edilmesi önerilir (Koşullu;düşük düzey kanıt).
Öneri 17:
Diyabetik ayak osteomiyelitinin remisyon tanısı için, antibiyotik tedavisinin bitiminden sonra minimum 6 aylık takip sonuçlarının değerlendirilmesi önerilir (En İyi Uygulama Beyanı).
Öneri 18:
Şiddetli enfeksiyon veya yaygın kangren, nekrotizan enfeksiyon, derin apseyi düşündüren bulgular, kompartman sendromu ya da şiddetli alt ekstremite iskemisi ile komplike olan orta derecede diyabetik ayak enfeksiyonu olan olgularda acil cerrahi konsültasyon hizmetinin alınması önerilir (En İyi Uygulama Beyanı).
Öneri 19:
Orta ve şiddetli diyabetik ayak enfeksiyonunda, enfekte ve nekrotik dokuyu uzaklaştırmak üzere antibiyotik tedavisinin başlanması ile birlikte, erken (24-48 saat içinde) cerrahi müdahale yapılması önerilir (Koşullu; düşük düzey kanıt).
Öneri 20:
PAH ve diyabetik ayak ülseri olan veya ayağın herhangi bir bölümünü etkileyen enfeksiyonu olan kangren hastalarında drenaj ve/veya revaskülarizasyon prosedürünün endikasyonlarını ve zamanlamasını belirlemek üzere bir vasküler uzmanın yanı sıra cerrahi uzmandan da acil konsültasyon hizmetinin alınması önerilir (En İyi Uygulama Beyanı).
Öneri 21:
Diyabetik ayak osteomiyeliti olan bir hastada sistemik antibiyotiklerle birlikte enfekte kemiğin cerrahi rezeksiyonunun yapılması önerilir (Koşullu; düşük düzey kanıt).
Öneri 22:
Enfeksiyonu kontrol altına almak için acil insizyon ve drenaj ihtiyacı olmayan, PAH bulunmayan ve kemiğin açığa çıkmadığı diyabetik ayak osteomiyelitinde cerrahi olmadan antibiyotik tedavisi önerilir (Koşullu; düşük düzey kanıt).
Öneri 23:
Diyabetik ayak enfeksiyonunda, (a) granülosit stimüle edici faktör (G-CSF) tedavisi veya (b) topikal antiseptikler, gümüş preparatları, bal, bakteriyofaj tedavisi veya negatif basınçlı yara tedavisi önerilmemektedir (Koşullu; düşük düzey kanıt).
Öneri 24:
Diyabetli hastalarda yumuşak doku enfeksiyonlarını veya ayak osteomiyelitini tedavi etmek için topikal (sünger, krem ve çimento) antibiyotiklerin sistemik antibiyotiklerle birlikte kullanılması önerilmez (Koşullu; düşük düzey kanıt).
Öneri 25:
Hiperbarik oksijen tedavisi genellikle diyabetik ayak ülserini iyileştirmek amacıyla kullanılır, ancak enfeksiyonu kontrol etmedeki potansiyel rolü hakkında çok az veri bulunmaktadır. Dolayısıyla diyabetik ayak enfeksiyonunda, tek endikasyon enfeksiyon ise yardımcı tedavi olarak, hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi veya topikal oksijen tedavisi önerilmez (Koşullu; düşük düzey kanıt).
Not: Mevcut veriler diyabetik ayak osteomyelitinde rifampisin kullanımına ilişkin önerilerde bulunmak için yetersizdir.
Kılavuzun orjinal metnine ulaşmak için lütfen tıklayınız.
