İstanbul Aile Hekimliği Derneği (İSTAHED) Bilim Komisyonu ve Aşı Çalışma Grubu adına açıklama yapan Uzm. Dr. Selda Handan Karahan, insan papilloma virüsünün deri ve mukozal yüzeyleri etkileyen ve enfeksiyona sebep olan bir virüs olduğunu belirterek, “Dünya üzerinde erkek ve kadınlarda çok sık görülür ve ölümlere sebep olmaktadır. HPV virüsünün 150’den fazla tipi bulunmaktadır. Tüm HPV tipleri arasında yüksek riskli tipler:16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58, 59’dur. Yüksek riskli HPV tipleri özofagus, servikal, vulva ve vajinal karsinom, orofaringeal, penis ve anal kanserlerin gelişimi ile ilişkilidir. Dünyadaki tüm kanserlerin %4,5’i (yılda 630.000 yeni kanser vakası) HPV’yle ilişkilidir.” dedi.
HPV tiplerine yönelik üç HPV aşısının şu anda mevcut olduğunu ve HPV ile ilişkili hastalıkları önleme amacıyla dünya çapında birçok ülkede satıldığını ifade eden Karahan, şöyle devam etti:
“4 ayrı HPV etkenine karşı üretilen Gardasil 2006’dan beri, 2 ayrı HPV etkenine karşı üretilen Cervarix 2007’den ve 9 valanlı bir rekombinant protein alt birimi HPV aşısı olan Gardasil 9 ise 2014’den beri piyasada satılmaktadır. HPV aşıları HPV’nin rekombinant DNA teknolojisi kullanılarak üretilmiştir. Aşıların hiçbiri canlı biyolojik ürünler veya viral DNA içermemektedir ve bu sebeple bulaşa neden olmaz veya antibiyotik veya koruyucu madde içermezler. Saccharomyces cerevisiae mayası kullanılarak üretilirler. 9 ayrı serotipe karşı üretilen HPV aşısı maya proteini içerir. Aşılar kas içi uygulanır. Her üç aşı da rahim ağzı kanseri vakalarının yaklaşık % 70’inden sorumlu olan virüs tipleri 16 ve 18 ile enfeksiyonun önlenmesinde etkilidir. Aşılar aynı zamanda bu virüs türlerinin neden olduğu kanser öncesi servikal lezyonların önlenmede de oldukça etkilidir. 2’li aşı sadece Tip 16, 18’e etkilidir. 4’lü aşıysa Tip 6, 11, 16, 18’den koruma sağlamaktadır. 9’lu aşı 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 tiplerinden korur.”
HPV AŞISI KİME NE ZAMAN UYGULANIR?
DSÖ’ye göre 2019 yılı itibariyle dünya çapında 100 ayrı ülke, insan papilloma virüsüne (HPV) karşı aşıyı ulusal programlarına dahil ettiğini belirten Karahan, İki etkenli ve dört etkenli aşılar, 9-26 yaş arası kadın ve erkekler için onaylıdır ve 9 etkenli aşı, 9-45 yaş arası kadın ve erkekler için onaylıdır. ACIP; daha önce yeterince aşılanmamışsa, 26 yaşına kadar olan herkese aşı önermektedir. HPV aşısı, ilk aşılama yaşına bağlı olarak iki veya üç dozluk bir seri halinde uygulanmaktadır. Herhangi bir lisanslı HPV aşısı, aşılama serisini aynı önerilen program ve doz aralıklarıyla tamamlamak için kullanılabilir. Aşılama öncesi rahim ağzından örnekleme(PAP Smear) gerekli değildir. HPV aşılamasının uygunluğunu belirlemek için hiçbir ön aşılama testi önerilmemektedir.” dedi.
11-12 yaşındakilerin tümüne HPV aşısının önerilmesi, onları HPV enfeksiyonuna maruz kalmadan çok önce koruyabileceğini ifade eden Uzm. Dr. Selda Handan Karahan, şunları söyledi:
“CDC, 11 veya 12 yaşındaki tüm ergenler için iki doz HPV aşısı önermektedir çünkü HPV’ye maruz kalmadan önce verildiğinde en fazla yararı sağlamaktadır. 9-14 yaş veya 15. yaş günlerinden önce ilk dozu alan kişiler için 2 dozluk bir program önerilir. 2 dozluk bir seride, ikinci doz ilk dozdan 6–12 ay sonra verilmelidir (0, 6–12 aylık program). Minimum aralık, birinci ve ikinci doz arasında 5 aydır. İkinci doz daha kısa bir aralık sonrası uygulanırsa, üçüncü bir doz ilk dozdan en az 5 ay sonra ve ikinci dozdan en az 12 hafta sonra uygulanmalıdır. Aşılama programı kesintiye uğrarsa, aşı dozlarının tekrarlanmasına gerek yoktur. Çalışmalar; 9-14 yaşındakilere en az 6 ay arayla verilen 2 doz HPV aşısının, belli bir yaşı geçmiş ergenlere veya genç yetişkinlere verilen 3 dozdan daha iyi koruma sağladığını göstermiştir. 15-26 yaş aralığında ve 15 yaş veya sonrasında ilk dozu alan kişiler ve bağışıklığı zayıflatan (AIDS vb.) belirli koşulları olan kişilerdeyse 3 dozluk bir program önermektedir. 3 dozluk bir seride, ikinci doz ilk dozdan 1-2 ay sonra verilmeli ve üçüncü doz ilk dozdan 6 ay sonra verilmelidir (0, 1-2, 6 aylık program).Minimum aralıklar, birinci ve ikinci doz arasında 4 hafta, ikinci ve üçüncü dozlar arasında 12 hafta ve birinci ve üçüncü dozlar arasında 5 aydır. Daha kısa bir aralık sonrası bir aşı dozu uygulanıyorsa, en son dozdan bu yana başka bir minimum aralık geçtikten sonra tekrar uygulanmalıdır. Aşılama programı yarıda kesilirse, aşı dozlarının tekrarlanması gerekmez. 27 ila 45 yaşları arasındaki bazı yetişkinler, daha gençken yeterince aşı yapılmadıysa, hekimleriyle yaptıkları görüşmelere dayanarak HPV aşısı yaptırabilir. Bu yaş aralığındaki kişilerin HPV aşılaması, daha önce HPV’ye maruz kalma olasılığı olduğu için daha az fayda sağlamaktadır. Bu uygulamalardan ayrı olarak; İngiltere bu yılki aşı programında yapmış olduğu değişiklikle 25 yaş altı herkesin tek doz HPV aşısı olmasının yeterli olduğunu belirtmektedir.”
ÖZEL AŞILAMA GRUPLARI
İnsan papilloma virüsü aşısı hamilelik esnasında tavsiye edilmemektedir; ancak aşılamadan önce rutin gebelik testi yapılması da önerilmemektedir. Bir aşı dizisi başlatılırsa ve hasta daha sonra gebe kalırsa, aşı dizisinin tamamlanması o gebelik tamamlanana kadar ertelenmelidir. Serinin tekrar başlatılmasına gerek yoktur ve gebelikten sonraki süreçte kaldığı yerden devam edebilir. HPV aşısı, daha önce aşılanmamış 26 yaş ve altı emziren kadınlara verilebilir. HPV aşısının bu kadınlar veya bebekleri için emzirmenin güvenliğini etkilediği gösterilmemiştir. İnsan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu veya organ nakli olan hastalarda yaşanan bağışıklığı baskılayan hastalık varlığı, HPV aşılaması için bir kontrendikasyon oluşturmaz. Bununla birlikte bağışıklığı zayıflamış bir hastada daha az bağışık yanıt tespit edilebilir. Bu nedenle, bağışıklığı zayıflamış kadınlar ve erkekler, yetişkinler ve ergenler için 15 yaşından küçük olsalar bile üç dozluk program önerilmektedir. Cinsel istismar veya saldırı öyküsü olan çocuklarda HPV aşısı mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır.(9 yaş).
CİDDİ YAN ETKİLER GÖRÜLMEDİ
“HPV aşısının bağışıklık tepkisinin süresi uzun süreli çalışmalarda izlenmektedir ve şu anda bir takviye aşı için herhangi bir öneri bulunmamaktadır.” diye belirten Karahan, “Gecikme süresine bakılmaksızın, ikinci veya üçüncü dozun uygulanmasında bir gecikme olması durumunda aşı serisinin yeniden başlatılmasına gerek yoktur. Ayrıca, daha önce dört değerlikli HPV aşısı veya iki değerlikli HPV aşısı ile üç dozluk seriyi tamamlamış kişilerde dokuz değerli HPV aşısı ile yeniden aşılama rutin bir tavsiye değildir. HPV aşılarının tamamı için güvenlik verileri oldukça iyidir. Aşı Olumsuz Olayları Raporlama Sistemine göre, 2006 yılından bu yana 270 milyon dozdan fazla HPV aşısı dünya çapında uygulanmıştır ve aşılamayla ilişkili herhangi bir ciddi yan etki olduğunu gösteren veri bulunmamaktadır. Dokuz etkenli ve dört etkenli aşılar benzer güvenlik profillerine sahiptir, ancak dokuz etkenli HPV aşısının, dört etkenli HPV aşısından daha yüksek bir enjeksiyon bölgesi şişmesi ve kızarıklık oranına sahip olduğu tespit edilmiştir ve bu oran, dokuz etkenli HPV’nin her bir ardışık dozundan sonra artmıştır. Mevcut veriler, 4’lü HPV aşısı ile aşılandıktan sonra 9’lu HPV aşısı ile aşılanmaya devam edilen kişilerde güvenlik açısından bir sıkıntı tespit edilmemiştir. HPV aşılarının en sık görülen yan etkileri; aşının yapıldığı yerdeki lokal reaksiyonlardır. Klinik çalışmalarda, ağrı, kızarıklık veya şişme gibi lokal reaksiyonlar görülmüştür. Aşılamadan sonraki 15 gün boyunca hafif ateş yükselmeleri, HPV aşısı alıcılarının %10 -% 13’ü tarafından bildirilmiştir. Lokal reaksiyonlar genellikle artan dozlarla sıklıkta artmıştır. Nadiren de olsa anafilaksi ortaya çıkabilir. CDC ve FDA tarafından izlemeye dayalı olarak, herhangi bir HPV aşısı ile başka hiçbir ciddi yan etki anlamlı olarak ilişkilendirilmemiştir. Aşılamanın ardından, bulantı, baş dönmesi, kas ağrısı ve halsizlik dahil olmak üzere çeşitli sistemik yan etkiler aşı alıcıları tarafından rapor edilmiştir. Bazen bayılma bildirildiğinden, aşı oturarak uygulanmalıdır. Aşılamadan sonra 15 dakika hastanın oturarak beklemesi önerilmektedir. Bir aşı bileşenine karşı şiddetli alerjik reaksiyon (anafilaksi) öyküsü veya önceki bir dozu takiben anafilaksi gelişmişse diğer dozlar için bu bir kontrendikasyondur. Orta veya şiddetli akut hastalık (ateşli veya ateşsiz) aşılama için bir önlem olarak kabul edilir, ancak hafif hastalığı olan kişiler aşılanabilir. Hem 4 etkenli HPV hem de 9etkenli HPV Saccharomyces cerevisiae (ekmek mayası) kullanılarak üretilmektedir ve bu nedenle, mayaya karşı ani aşırı duyarlılık öyküsü olan kişiler için kontrendikedir. Önceden doldurulmuş şırıngalar uç kapağında lateks içerebileceğinden, latekse anafilaktik alerjisi olan kişilerde 2 etkenli HPV aşısı uygulanmamalıdır.”
AŞILAR ETKİN KORUYUCULUĞA SAHİPTİR
HPV aşısı uygulandıktan sonra alıcıların % 98’inden fazlasında aşı serisini tamamladıktan sonraki bir ay içinde her bir kapsanan HPV tipine karşı antikor yanıt geliştiğini vurgulayan Karahan, “Bununla birlikte koruma için gereken minimum antikor titresi belirlenmemiştir. Çalışmalarda bulunan yüksek etkinlik, bu eşiğin belirlenmesini engellemiştir. Aşılama sırasında katılımcıların enfekte olduğu durumlarda aşı türlerinin neden olduğu hastalığa karşı etkinlik kanıtı bulunmamaktadır. Bir HPV tipi ile oluşan enfeksiyonun, diğer aşı HPV tiplerine karşı aşının etkinliğini azaltmadığı görülmüştür. Aşılama öncesinde bir veya daha fazla HPV aşı türü ile enfekte olan katılımcılar, diğer aşı türlerinin neden olduğu hastalıklara karşı korunmuştur. Tüm lisanslı HPV aşıları, HPV aşısı tipine bağlı kalıcı enfeksiyon, CIN2+ ve adenokarsinom in-situ (AIS) önlenmesinde yüksek etkiye sahiptir. Amerika Birleşik Devletleri’nde HPV enfeksiyonu görülme sıklığı, 2006 (dört etkenli HPV aşısının başlatıldığı) ve 2014 yılları arasında 14-19 yaşlarındaki kadınlar arasında % 71 oranında azalmıştır. FDA; ek olarak, genital siğillerde belirgin bir azalma görüldüğünü belirtmiştir.9 etkenli HPV aşısı, 6, 11, 16 ve 18 genotipleriyle ilişkili HPV hastalığının % 99’undan fazlasına ve 31, 33, 45, 52 ve 58 26 genotipleriyle ilişkili HPV hastalığı için % 96,7’ya kadar koruma sağlamaktadır. Bu HPV tiplerinin neden olduğu servikal, vajinal, vulvar ve anal hastalıkların önlenmesini içerir. HPV aşısı, hastalığı önlemek için kullanılan profilaktik bir aşıdır. Tekrarlayan hastalığı önlemenin yardımcı olup olamayacağına dair şu anda çalışmalar devam etmektedir, ancak mevcut veriler tedavi edici bir aşı olarak kullanımını desteklememektedir.” dedi.
TÜRKİYE’DE HPV AŞISI
“Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Kanser Daire Başkanlığı bünyesinde yürütülen serviks kanseri HPV tarama programı ile yaklaşık 3 milyon kadın taranmış olup; Türkiye’de HPV pozitif birey oranı %3.5 bulunmuştur.” Diyen Karahan, şöyle devam etti:
“En sık görülen HPV tipleri 16, 51, 31, 52, 56, 39, 58 45, 33 ve 18’dir . HPV 16 ve 18 serviks kanseri gelişiminde en büyük etkenler olsa da diğer yüksek riskli HPV tipleri de serviks kanseri gelişiminden sorumlu tutulmaktadır. Bu sonuçlara baktığımızda ülkemizde olmayan dokuzlu aşının Türkiye’de serviks kanserine neden olabilecek HPV 16 ve 18 dışındaki diğer yüksek riskli HPV tiplerine karşı etkin bir rolü olacaktır. Şu an için Türkiye’de ulusal aşı programında yer almayan HPV aşısı bireylerin kendi temini sonrası sağlık kuruluşlarında uygulanmaktadır. Önce Çocuklar ve Kadınlar Derneği tarafından SGK’ya HPV aşısının ücretsiz sunulması için geçen yıl dava açıldı. Bu davada Türkiye’de aşının ücretsiz olmasıyla ilgili yargıdan örnek bir karar çıkmıştı. Ankara 62. İş Mahkemesi, dernek aracılığıyla görülen davada bir kadının başvurusu üzerine HPV aşısının ücretini ödemeyen Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Başkanlığı’nı haksız buldu. Mahkeme, üç doz aşının bedelinin faiziyle başvurucuya ödenmesine hükmetti. Bu emsal karara rağmen Türkiye’de HPV aşılarını sigorta karşılamamaktadır. Türkiye’de HPV aşısının ulusal aşı programına eklenmesi konusunda tartışmalar devam etmektedir.”
