Alternatif Tıp Uygulamaları Yönetmelik Taslağı Hakkındaki TTB Görüşü
Birliğimiz tarafından Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nce “Geleneksel, Tamamlayıcı, Alternatif Tıp Uygulamaları Yönetmelik Taslağı” adı ile bir taslak hazırlandığı İnternet ortamından öğrenilmiştir.
Taslak pratisyen hekimlerin yanı sıra bütün tıp ve tıpta uzmanlık dallarını, bu alanlarda verilen sağlık hizmetlerini ilgilendiren, etkileyen bir içeriğe sahiptir. Bununla birlikte, Tıpta Uzmanlık Kurulu, Türk Tabipleri Birliği, Tıpta Uzmanlık Dernekleri ve diğer ilgili meslek örgütleri hazırlık çalışmalarına dahil edilmemiştir. Taslak, Sağlık Bakanlığı İnternet sayfasında yayınlanırken “Sayın İlgililer” kapsamında yer alanların, taslak yönetmelikle ilgili görüş ve önerilerini sayfada belirtilen elektronik adrese göndermeleri istenmiştir.
Türk Tabipleri Birliği, “Geleneksel, Tamamlayıcı, Alternatif Tıp Uygulamaları Yönetmelik Taslağı” adı verilen düzenlemenin önümüzdeki yıllarda, hekimlik mesleğini, bilimsel tıbbın gelişimini, toplumun sağlık hakkını ve sağlık hizmetine erişim hakkını ciddi bir biçimde etkileyeceğini öngörmektedir. Bu nedenle taslak yönetmelik gözden geçirilmiş, tıpta uzmanlık derneklerinin görüşlerine başvurulmuş ve oluşturulan görüşleri 03 Mart 2014 tarihinde Bakanlığa iletilmiştir.
Oldukça geniş kapsamlı olan düzenlemenin bütün tarafların katılımı ile bilimsel bilgi ışığında gözden geçirilerek düzenlenmesi gerektiği düşüncesine ulaşılmıştır. Uzmanlık dernekleri ile birlikte yapılan değerlendirmeler ışığında yönetmelik taslağına ilişkin tespitlerimiz, değerlendirmelerimiz ve önerilerimiz yer almaktadır. Yazımızın içeriğinde yer almakla birlikte ayrıca taslağa ilişkin tıpta uzmanlık derneklerimizden görüşlerini kısıtlı zamanda iletebilenlerin görüşleri ek olarak Bakanlığa gönderilmiştir.
I- Tespitlerimiz:
Taslakta; “Geleneksel, Tamamlayıcı, Alternatif Tıp” adı verilen “yöntem” veya “uygulama”ların sağlık hizmetlerinde, hekimler, diş hekimleri ve sağlık personeli tarafından kullanılması düzenlenmiştir.
Yöntem/uygulamaları, kullanabilmek/uygulayabilmek için, örneğin uzmanlık eğitimi içinde sayılan yöntemlerin eğitimini alan uzmanlar da dahil olmak üzere herhangi bir ayrım gözetmeksizin bütün hekimlere ayrı ayrı her bir uygulama için 60 ila 1500 saat arasında değişen ilave sertifika eğitimlerini almak zorunlu tutulmuştur.
Taslak yönetmeliğin ekinde sertifika ile yapılabilecek 14 adet yöntem/uygulama sayılmıştır. Bunlar; Akupunktur, Apiterapi, Fitoterapi, Hipnoz, Sülük tedavisi, Homeopati, Kayropraktik, Kupa uygulaması (Hacamat), Maggot (larva) tedavisi, Mezotepari, Ozon tedavisi, Proloterapi, Refleksoloji, Osteopati’dir.
Belirlenen 14 adet yöntem/uygulamanın hangisinin geleneksel, hangisinin alternatif, hangisinin tamamlayıcı tıp olduğu belirtilmemiştir.
Belirlenen 14 adet yöntem/uygulamanın kimilerinin endikasyon alanları o kadar geniş tutulmuştur ki neredeyse insanların bütün sağlık sorunlarına karşı kullanılabilmesi mümkündür. Sayılan kimi endikasyon ve kontrendikasyon alanları çelişmektedir.
Sağlık Bakanlığı tarafından, 14 adet yöntem/uygulamanın hastalıkların tedavisinde uygulanması düzenlenerek bu yöntem/uygulamaların tümünün insanların iyileştirilmesi, sağlıklı olması için gerekli, güvenli olduğu kabul edilmektedir.
Ancak hastalıkların tedavisinde güvenli, gerekli görülen uygulamalardan yararlanan hastaların tedavi ücretlerini ceplerinden ödeyecekleri, sosyal güvenlik kurumunun ödemeyeceği düzenlenmiştir. Her ne var ki bunlardan bazı uygulamaların geri ödemesi halen Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında yapılmaktadır.
Geri ödeme kuruluşları tarafından bedeli ödenmeyecek olan bu uygulama/ yöntemlerin uygulandığı hastaların dosyaları ve verilerinin, talep halinde, hastaların rızaları aranmaksızın Sağlık Bakanlığına gönderileceği belirtilmektedir.
Belirlenen 14 adet yöntem/uygulamanın endikasyon alanları, bugün tıp ve tıpta uzmanlık eğitimi sonucu kazanılan hekimlik mesleki yeterlik ve yetkinliklerinin neredeyse tamamı diyebileceğimiz geniş bir bölümünü kapsamaktadır.
Taslağa göre öyle bir durum ortaya çıkmıştır ki 43 ana dal ve 45 yan dal olmak üzere 88 uzmanlık dalında tıp ve tıpta uzmanlık eğitimi sonucu kazanılacağı kabul edilen yeterlik ve yetkinlikler; 14 alanda 60 saat ile 1500 saat arasında değişen sertifikalı eğitim sonucu kazanılabilecektir.
Yine Taslağa göre 6 yıllık tıp eğitimine ilaveten ortalama 4 yıl ana dal, yine ortalama 3 yıl yan dal uzmanlık eğitimi süresince edinilen yeterlik ve yetkinlikler “geleneksel, tamamlayıcı alternatif tıp” uygulamaları için yeterli olmayacaktır.
Taslakta “alternatif, geleneksel, tamamlayıcı tıp” adı altındaki “uygulamaların” “bilim komisyonundan” görüş alınarak Sağlık Bakanlığı tarafından belirleneceği düzenlenmiştir. Ancak buradaki uygun bulunacak “uygulamaların” Yönetmelik taslağı ekinde sayılanlar mı yoksa bunlara eklenecek olan yeni uygulama /yöntemler mi olduğu, ya da belirlenmiş olanların farklı endikasyonlara uygulanmasından mı yoksa hepsinden mi söz edildiği anlaşılamamaktadır.
Uzmanlık Derneklerimiz tarafından iletilen görüşlerde özetle;
– Sayılan yöntemlerin tümünün kullanılmasının ilk koşulunun ‘yarar verdiğinin’ kanıtlanmış olması olduğu, ancak bu yönde bilimsel, güvenilir çalışmaların yapılmadığı,
– Bilimsel olarak katkı sunmadığı kanıtlanmış kimi yöntemlerin o hastalıkta sonuç alıyormuş gibi sunulduğu ve bunun doğru olmadığı,
– Birbiriyle çelişen endikasyon ve kontrendikasyonların mevcut olduğu,
– Kimi hastalıkların hem tedavisi, hem de önlenmesinde etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış, çok iyi ilaçlar ve aşılar bulunmasına rağmen etkinliği kanıtlanmamış uygulamaların desteklendiği,
– Kimi alanlarda hastayı ömür boyu engelli bırakacak, geri dönülmez komplikasyonları çoğaltabilecek bir uygulama ortamına zemin oluşturulabileceği,
– Çocuklarda kanıta dayalı uygulama dışındaki tedavilerin uygun ve etik olmayacağı,
– Alternatif, geleneksel tıp ve tamamlayıcı tıp uygulamaları için geniş endikasyon alanları tanımlandığı, sık görülen hastalıkların endikasyonlar içine alındığı, hastaların tam bir karmaşa ortamına sürüklenebileceği,
– Çok genel tanımlamalarla “genel vücut iyilik hali, yaşam konforu, kronik yorgunluk sendromu‘’ gibi endikasyon tanımları ile kötüye kullanıma kapı aralandığı,
– Modern tıp yerine bu yöntemlerin daha çok kullanımına neden olunabileceği,
– Sağlığın ticarileştirilmesinin daha da hızlanacağı,
– Sağlık sisteminin sorunları karşısında acilde nöbet tutacak hekim sıkıntısı çekildiği ülkemizde, kötü çalışma koşullarından bunalan hekimlerin bu alanlara yönelmesi sonucu çok gerekli alanlarda hekim açığının daha da artabileceği,
– Bilimsel olarak kabul edilemeyecek birçok uygulama, ruhsatlandırma ve sertifika programlarının bulunduğu,
– İlgili uzmanlık eğitiminde yer alan ve zaten uzmanlık alanı ile ilişkili olan uygulamaların sertifikalı hale dönüştürülmesinin pek çok olumsuzluğu doğuracağı,
– Uzmanlık eğitimi gerektiren kimi uygulamaların uzmanlık eğitimi olmaksızın yapılmasına olanak tanınmasının ciddi sağlık sorunları doğurabileceği,
– Bazı alanlarda hekim dışı personelin, görev kapsamı ve eğitiminin tanımlanmaması nedeniyle bir hekim gibi davranabilmesine neden olunacağı,
Taslak yönetmelik kapsamındaki “uygulamalar” için tanıtım faaliyeti yapılabileceği ve bunların Bakanlıkça belirleneceği düzenlenmekle birlikte bu tanıtım faaliyetlerinin diğer sağlık hizmetlerinde olduğu gibi kapsamı, sınırları da belirlenmemiştir.
II- Değerlendirmelerimiz
Başta belirttiğimiz üzere Yönetmelik taslağında “alternatif, tamamlayıcı, geleneksel tıp” kavramları tanımlanmamıştır. Oysa konuya yaklaşım, kapsam ve boyutlarının bilinebilmesi uygulamanın ona göre yapılabilmesi için tanımlara yer verilmesi önemlidir. Konuyu hangi kavramsal değerlendirme ışığında tartıştığımızın anlaşılması bakımından bu adlandırmalar için günümüzde genellikle yapılan tanımlara değinmek istiyoruz.
“Alternatif tıp: Tedavi sağladığı öne sürülen, ancak iddia edilen bu tedavi edici etkileri bilimsel yöntemlerle kanıtlanamayan güncel ya da geleneksel uygulamalardır.”
“Tamamlayıcı tıp: Hastalık nedenlerini önlemede ya da tedavi sağlamada somut dayanakları olmadığı halde, kanıtlanmış bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmediği halde, hastanın isteğiyle ve çağdaş/geçerli tıbbi uygulamalar terk edilmeksizin beraberinde ‘destekleyici’ yönüyle hastanın rahatlaması, bağışıklığının güçlenmesi, psikolojik durumunun düzletilmesi gibi iddialarla yapılan uygulamalardır.”
“Geleneksel tıp: Eski hekimlerin, kendi zamanlarındaki anlayış ve birikimleriyle hazırladıkları ve yararlı olduğunu umdukları bitkisel kaynaklı macun, yakı, vb. yöntemlere dayanan uygulamalardır.”
İnsanlık tarihi boyunca, bugün “alternatif tıp” dediğimiz ama geçmiş zamanlar için tek seçenek olarak kabul edilen tedavi yöntemleri kullanılmıştır. Bu yöntemlerin varlığı reddedilemez ve tıp bilimi bu bilgi ve deneyimlerin üzerine yapılan araştırmalarla gelişmiştir. Ancak bu gün tıbbın en önemli özelliği bilimsel verileri toplaması, yapılan tedaviyi ölçme ve değerlendirme yöntemleri ile değerlendirmesidir.
Çağdaş bilim yöntemi; gözlem, varsayım ve deneyden oluşan bir süreçten geçerek, standardize ve tekrarlanabilir yöntemlerle üretilir. Bu nedenle de genellenebilen bilgiyi, aynı yöntemle yanlışlanana kadar doğru kabul ederiz.
“Alternatif tıp” adı verilen uygulamaları ise bir yöntem izlemeden, söylence, gelenekler, kişisel deneyim gibi çok çeşitli kaynaklara dayanan bilgileri kullanır. Bu tür bir bilgi genellenemez, dolayısıyla da güvenilir değildir. Elbette bilginin güvenilir olmaması, yanlış olduğu anlamına gelmez; yalnızca uygulamada doğrulukları bilimsel yöntemlerle gösterilinceye kadar kullanılamayacakları anlamına gelir. Çünkü tıbbi uygulamalarda güvenilir olmayan bilgiyi kullanmak, kişi ve toplumun sağlığını kabul edilemez oranda riske atmak anlamına gelir.
Örneğin bir bulaşıcı hastalığa karşı kitlesel bağışıklama sonucunda bağışıklananların yüzbinde birinde ensefalit gelişebileceğini ya da tiroit ameliyatı sonucunda yüzde iki oranında ses kısıklığı oluşabileceğini istatistiksel olarak biliriz, riski değerlendiririz ve uygulamada bulunup bulunmamaya hastayla birlikte karar veririz. Ancak o bulaşıcı hastalıktan korunmak için uygulanabilecekherhangi bir “alternatif tıp” uygulamasının yaratabileceği riskin nitelik ve niceliğini bilemeyiz.
Yönetmelikte belirtilen söz konusu yöntemlerin bilimselliğinin değerlendirilmesini sağlamak, hakkında bilimsel bilgi bulunmayan yöntemlerin uygulanmasını engellemek, etkin ve güvenilir olduğu gösterilenlerin ise sağlık hizmetleri sunumu içinde uygun biçimde kullanılmasını sağlamak devletin ödevleri arasındadır.
Pozitif bilim yöntemleri kullanılarak elde edilen ilaçlara, etkili ve güvenli tedavi yöntemlerine erişimi kısıtlayan, tıbbı insana yabancılaştıran politikalardan kaçınılması, toplum sağlığının korunması için bir zorunluluktur. Taslakta yer alan düzenlemeler sağlık hizmetlerine erişim hakkıyla ve bilimsel bilgiyle uyumlu olmalıdır. Söz konusu sağlık olunca “kervan yolda düzülür” boş inancına hiçbir biçimde hoşgörü gösterilemez.
Tıbbi amaçlı kullanımına ilişkin bilimselliği gösterilmemiş bilgilerin uygulamada kullanılamayacağı saptaması, sağlık hizmetlerine erişim hakkının dışında başka bir değersel kaygıya daha dayanmaktadır: Sağlıklı ya da hasta insanların umutlarını irrasyonel gerekçelere dayanarak, gereksiz yere kırma riski yaratmak, etkinliğini bilmediğimiz yöntemlerle insanları oyalamak, ahlaki olarak arkasında durulamayacak bir pozisyondur. Şarlatanlığı da aynı gerekçeyle kötüleriz: Sorun sadece hasta ve/veya bilgisiz insanların umutlarının, çaresizliklerinin, bilgisizliklerinin sömürülerek maddi kayba uğratılmaları değil, aynı zamanda, aslında daha da kötüsü, boş umutlar yaratmak, hayal kırıklığına uğratmak, değerli zamanlarını yararsız ve hatta zararlı olabilecek şeylerle harcamalarına neden olmaktır.
Deneyimlerden bilinmektedir ki; geleneksel uygulamalara olan güven profesyonel dolandırıcılıkla çıkara dönüştürülebilmektir. Aynı gerekçeler sağlık çalışanlarının meslek ahlakı yükümlülüklerini de temellendirir. Daima hasta yararını önceleme, bilimsel bilgi kullanma, ticari görünüm vermeme, toplumu yanlış yönlendirmeme, kişilerle ve şirketlerle çıkar ilişkisi kurmamak kuralları bu kapsamda genel davranış ilkelerini belirler. Ülkemizde meslek ahlakı kurallarını düzenleyen temel metinler olan Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi ve TTB Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nda konuyla ilgili yükümlülükler yer almaktadır.
Gerek sağlık hakkı gerekse de meslek ahlakı bilimsel bilgi kullanmayı gerektirir. Anayasa Mahkemesi, taslak yönetmeliğin dayanağı oluşturan 663 sayılı KHK’nin 8. Maddesinin kapsamını değerlendirirken; “geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamalarının tıp biliminin ışığı altında disipline edilmesi, sağlık ve yaşam hakkının korunması, hastaların zor durumlarından faydalanılarak sömürülmelerinin engellenmesi amacıyla bu husustaki boşluğu doldurmak üzere getirildiğini, kuralla bilim dışı uygulamaların yasallaştırılmasının söz konusu olamayacağını belirtmiştir.
III- Önerilerimiz
Öncelikle Yönetmeliğin amacı etkinlik ve güvenliliği bilimsel olarak gösterilmemiş ya da etkin ve güvenli olmadıkları gösterilmiş uygulama ve yöntemlerin kullanımlarını engellemek olmalıdır. İlgili düzenlemeler pazar oluşturma ve pazarı düzenleme amacıyla değil toplum sağlığını koruma kaygısıyla oluşturulmalıdır.
Ülkemizdeki göz boyamaya yönelik kar amaçlı şarlatanlıklarla mücadele edilmesinin yanında, “geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp” adı verilen yöntemlerin içinde bulunan ve yararlı sonuçlar veren/verebilecek uygulamaları araştırmak ve bilimsel bir temele oturtmak için ilgili üniversiteler ve uzmanlık dernekleri ile iletişime geçilmeli, yapılandırılmış bir çalışma yapılmalıdır. Bu çalışmaların sonucunda etkin ve güvenilirliği saptanan uygulamaların nasıl ve hangi durumlarda sağlık hizmeti içinde yer alabileceği belirlenmelidir.
Taslağın yeniden oluşturulması aşamasında ya da sürekli bir biçimde oluşturulması planlanacak “bilimsel kurulların” istenileni beklenileni onaylayan kurullar biçiminde değil, gerçekten bilimsel bilgiye sadık ve toplum yararını gözetebilecek bağımsızlıkta oluşturulmasına özen gösterilmelidir.
Bilimsel kurulların ve çalışma kurullarının üyeleri, üniversite, meslek örgütleri ve bakanlık tarafından ilgili bütün uygulamaları kapsayabilecek yeterlilik ve yetkinlikte kişilerden seçilmelidir.
Tıp eğitimi, tıpta uzmanlık ve tıpta yan dal uzmanlık eğitim içerikleri, uzmanlık alanlarının yetkinlik ve yeterlikleri ile yönetmelik taslağında planlanan sertifika eğitimlerinin, gerekliliği, uygunluğu, bilimsel gerekliliklere uyumu gözden geçirilmelidir. Bu amaçla, Tıpta Uzmanlık Kurulu ve Tıpta Uzmanlık Kurulu’na bağlı olarak oluşturulan uzmanlık alanları müfredat komisyonlarının görüşleri alınmalıdır.
Elbette bu çalışmalara Türk Tabipleri Birliği ve Uzmanlık Dernekleri, 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği yasasında verilen görevler, Temel Sağlık Hizmetleri Kanununda Sağlık Bakanlığı’na verilen yükümlülükler ve hekimlik mesleğinin ilkeleri kapsamında yalnızca danışılan değil, çalışmanın katılımcısı, tarafı ve yürütücülerinden olmak üzere çağrılmalıdır.
Yönetmelik Taslağına ilişkin görüşlerini ileten Tıpta Uzmanlık Dernekleri:
1-Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği
2-Türk Toraks Derneği
3-Türk Nöroşirürji Derneği
4-Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimleri Derneği
5-Türk Klinik Biyokimya Derneği
6-Türk Kardiyoloji Derneği
7-Türk Tıbbi Onkoloji Derneği
8-Pediatrik Onkoloji Grubu
9-Türk Cerrahi Derneği
10-Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Derneği
11-Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği
