Bugün hemen hepsi ekonomik darboğazda ya da borç batağında bulunan sağlık tesislerimizin akademik ya da idari yöneticilerine bu kötü gidişatın sebebi sorulsa verilecek cevaplar aşağıdaki gibidir;
1-SGK fiyatları yetersiz, 10 yıldan fazladır doğru dürüst bir fiyat artışına gidilmedi,
2-4 D’li personel başta olmak üzere personel maliyetlerimiz çok yüksek,
3-Geciken firma ödemeleri sebebiyle satın alma maliyetlerimiz çok yüksek ve bu kısır döngü sebebiyle giderek daha da yüksek fiyatlara mal ve hizmet alıyoruz,
4- Kaçaklarımız var, otomasyon firması bu kaçakları önlemede yetersiz kalıyor (sorsanız nerede kaçağınız var, net bir cevap alamazsınız.)
Aynı hastane içerisinde yöneticilik yapmayan birine bu soruyu sorsanız cevap genelde tektir; Yönetim beceriksiz.
Bu cevaplardan doğru olan var mı veya hangileri doğru, yoksa cevap başka konu ya da konularda mı saklı; bilmiyoruz. Adeta öğrenilmiş çaresizlik içerisinde yıllardır aynı gerekçelere sığınıp duruyoruz. Geçmişte Ülkemizin en önemli sağlık kurumlarından birine Merkezi İdarenin yaptığı yaklaşık 140 milyon TL yardımla tüm borçlarının ödenmesi de çare olmamış, maalesef bugün hemen bütün sağlık kurumlarımızla beraber bu kurumumuz da ağır bir borç yükü altında yeni çözümler aramaktadır.
Bununla beraber aynı SUT fiyatları, aynı yasal mevzuata tabi ve sayıları bir elin parmak sayısını geçmeyecek kadar sağlık işletmelerinin mali durumlarının artıda oluşu da bir gerçektir.
Peki, o zaman sorun ne veya neler? Bu sorunların üstesinden gelmek için atılması gereken adımlar nelerdir?
Bir sağlık kurumunun mali, idari, tıbbi ve teknik yapısını ortaya koymadan sorun ya da sorunları tanımlamak falcılık olur. Siz bu satırları okurken muhtemelen çalışanı veya yöneticisi olduğunuz sağlık işletmesinde yapılan koroner anjiyo ya da apendektomi ameliyatı veya KBB polikliniğinde yapılan muayene ve tahlil-tetkik işlemleri için SGK’dan alacağınız ücret bellidir; Paket Program, Vaka Başı Tanımlamaları ile bu ücretler önceden belirlenmiştir. Hatta Hizmet Başı Ücretlendirme Yöntemi ile Acil Kliniğinde muayene ve müdahale edilen hasta içinde SGK’nın ne kadar ücret ödeyeceği bellidir. Burada belli olmayan tek husus bu muayene, tahlil-tetkik, ameliyat ve tedavi işlemlerini yaparken KATLANDIĞIMIZ MALİYETDİR.
Katlandığımız Maliyet Kavramı hastanenin tüm iş ve işlemlerini kapsayan çok geniş bir kavramdır. Zira bu kavramın içerisine yaklaşık 35 ana başlık ve 60 alt başlıkta yer alan giderler girmektedir. Ancak günümüzde Maliyet Analizi yaptığını iddia eden HBYS firmaları –hasta başı çıkıldığı için- ilaç ve tıbbi malzeme giderlerini analize tam olarak yansıtmakta, diğer tüm giderleri “Genel Giderler” başlığı altında toplayarak ve genellikle “Yukarıdan Aşağıya” dağıtım yöntemi ile her bölüme ortak dağıtmaktadırlar. Dağıtılan bu giderler de kısıtlı sayıda veriyi içerdiğinden sonuçlar da güvenilir olmaktan uzaktır. Zira ilaç ve tıbbi malzeme giderlerinin yanı sıra Personel, Basit Sıhhi Sarf Malzeme, bina, tıbbi cihaz ve demirbaşlar için Amortisman Giderleri, yine bu kalemleri içerisine alacak Bakım-Onarım, Sarf Malzeme Giderleri, Isınma, Aydınlatma, Su, Çevre Düzenleme, Temizlik, Atık(evsel, tıbbi, tehlikeli), Güvenlik, Haberleşme, Yemek, Ulaştırma-Yakıt, Çamaşır Yıkama, DS Ek Ödeme, Nöbet, Fazla Mesai, Tediye-İkramiye giderleri, Yasal Giderler(BAP, Vergi, Kıdem Tazminatı, Mahkeme Harç ve Giderleri, Malpraktis Tazminatları), Giyim-Tekstil Giderleri, Sigorta, Kira Giderleri… gibi tanımlanması ve hesaplanması mutlak gerekli gider çeşitleri tam ve doğru hesaplanamadığından ve dağıtımları her bir hasta/vaka/kliniğine doğru şekilde yapılmadığından sonuçlar da eksik veya yanlış çıkmaktadır. Zira her gider maliyet değildir, ancak her maliyet bir giderdir. Bunun için hastanelerimizin HBYS modüllerine ilave olarak LİS, PACS, Tıbbi Cihaz, Demirbaş, Eczane, Sarf Depo, Tıbbi Malzeme Deposu, Kan Bankası, Personel, Muhasebe ve Katkı Payı Modüllerini de eş anlı ve eş güdümlü çalışması esastır. Aslında bütün sağlık kuruluşlarımızda bu otomasyon modülleri yer almakla birlikte hangisinin ne denli aktif, verimli, entegre ve doğru çalıştığı da başka bir soruyu gündeme getirmektedir.
Bu süreç aktif ve dinamik bir sistem çalışması ile mümkün olabilecektir. Sağlık kurumlarında parayı yönetmenin temeli talepleri yönetmektir. Talepleri yönetmenin temeli ise stokları yönetmektir. Stok kavramından sadece ilaç ve tıbbi malzeme anlaşılmasın; insan gücü(personel), tıbbi cihaz, yer(mekân), demirbaş gibi sahip olduğunuz her şeyin, kısaca tüm aktiflerinizin bu başlık altında değerlendirilmesi gerekmektedir.
Burada ortaya çıkan bir konu da hasta müşteri midir sorusu. Konuyu Tıp Etiği açısından değerlendirenler için cevap hayır’dır. Ancak hastanelerimizi bir sağlık işletmesi olarak düşündüğünüzde –ki alacak verecek ilişkisi olan ve işlemleri sonucu vergi doğan her birim bir işletmedir ve bunun için kamu otoritesi hastanelere Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü ve Saymanlık kurmuştur- cevap evet’dir. Diğer yandan hastaneler öyle işletmelerdir ki müşterileriniz siz ne önerirseniz ya da ne kadar süre ve ne miktar verirseniz bu hizmeti alırlar, yani hastaların genelde hekim seçme hakkı olmasına rağmen tedavi seçme hakları hemen hemen yoktur, tabii iyileşmek istemeyenler hariç.
Hastanelerde üç şey bir bölüme veya anabilim dalına verilmişse geri almak neredeyse imkânsızdır ve bu artık kazanılmış bir hak olmuştur; yer, cihaz ve personel. Ancak bu kaynakların diğerleri gibi ne denli verimli, aktif ve karlı kullanıldığı hiç sorgulanmaz ve sürekli de yenileri istenilir.
Sağlık kurumları yöneticilerinin temel amacı; kaliteli, verimli, sürekli ve düşük maliyetli sağlık hizmeti sunumudur. Çünkü hastanelerin yöneticilerinin sundukları sağlık hizmetinin ücretini belirleme yetkileri olmadığından SGK tarafından belirlenen ücrete göre hizmet maliyetlerini ayarlamak zorundadırlar ve bu sebeple hastanelerde üretilen hizmetlerin tamamının maliyetlerinin bilinmesi zarureti ortaya çıkmaktadır. Konuyu bir tacir gözüyle değerlendirin; kaça aldığınızı, kaça mal ettiğinizi bilmediğiniz bir malı ya da hizmeti belli bir fiyata satıyorsunuz! Bu husus yönetime uyarıcı, yol gösterici olarak büyük önem taşımaktadır.
Bununla beraber Sağlık Kurumları İşletmeciliğinin kendine özgü zayıf ve güçlü yönleri vardır. Zayıf yönlerin başlıcaları;
1-Tedavi planlamasının hekimler tarafından yapılması. Sağlık harcamalarının ¾’ü hekim kararı ile ortaya çıkmaktadır. Ancak bu doğal ve olması gereken bir süreçtir.
2- Kaynakların yetersizliği.(Genel bütçe ve DS)
3- Tedavi sürecine ilişkin yapının matriks oluşu yani işlevsel bağımlılık
4- Maliyet analizine ilişkin ulusal standartların bulunmayışı
5- Maliyet analizi yapabilecek insan kaynağının olmayışı ya da çok kısıtlı oluşu, finansal yönetici eksikliği
6- HBYS sistemlerinin yetersizliği
7- Hastanelerin doğal yapısından kaynaklanan sorunlar; 7/24 hizmet sunumu ve hizmetin ertelenemez oluşu gibi.
Güçlü yönlerini ise;
- Türkiye’de Sağlık Kurumlarının geleneksel olarak bir çalışma yöntemine ve organizasyona sahip oluşu
- Referans hastanelerinin birçoğunda çağdaş, teknolojik donanım yeterli düzeyde bulunması
- Döner Sermaye uygulamaları ile sağlık sektörüne reel para akışı sağlanması, hastanelerin profesyonel ve çağdaş işletmeler olabilmelerine ilişkin önlerinin açılması
- Verimli çalışan hekimlere yönelik döner sermaye katkı payı uygulaması ile hekimlerin aldığı destekte kısıtlıda olsa bazı olanakların sağlanması
- Sağlık işletmeciliği alanında bazı düzenlemelerle birlikte hastanelerin mevcut nitelikli altyapıları ile iyi yetişmiş hekim ve sağlık personeli marifetiyle gerek hizmetin kalitesinde gerekse genişlemesinde yeni ivmeler yakalama imkânı olarak sıralamak mümkündür.
Bütün bu tespitlerle birlikte bu konuya farklı bir pencereden bakmak ve gerçekçi çözümler üretmek mümkündür. Multidisipliner bir çalışma sistematiği ile “Hücreleme Sistemi” adını verdiğimiz yazılım metodu ile sağlık tesisinin her bir birimi; poliklinik, laboratuvar, derslik, büro, depo, mutfak, yemekhane, ameliyathane, çamaşırhane, terzihane, morg, mescit, klinik hasta odası, hemşire deski, Dr. Odası, teknik atölye gibi tüm alanlar koridor, merdiven sahanlığı/boşluğu, asansör, wc gibi ortak alanlarda paylaştırılarak ve en önemlisi içerisindeki tıbbi cihaz, demirbaş, personel dâhil tüm aktifleri ile birlikte kayıt altına alınmalıdır. İlgili tüm tıbbi cihazlar ve demirbaşlar alt parametreleri ile birlikte tek tek kayıt yapılmalı, her bir kit yüklemesi, bakım-onarım, sarf malzeme kullanımı, personel değişikliği sisteme girilmelidir. Dolaysıyla hangi cihaz ya da demirbaş nerede, kim tarafından kullanılıyor, aktif mi, ne kadar sarf malzeme kullanılıyor, hangi personel aktif olarak hangi birimde çalışıyor, iş yükü nedir, ana depolarda ve cep depolarda ne kadar malzeme var gibi onlarca soruya hemen cevap bulunabilecektir.
Burada çok çok özet geçilen bu sistem ile tedavisi tamamlanmış ve üzerinden bir hesap dönemi(ay) geçmiş analiz ile hangi hastadan, hangi iş ve işlemden ne kadar kar edebiliyoruz, bu karın arttırılması mümkün müdür, ya da zarar ediliyorsa sebepleri, zarar kalemleri hangileridir, bu zarar azaltılabilinir veya önlenebilinirmi, anabilim dalı bazlı hasta, tanı, doktor, maliyet ve kar-zarar analizleri, hangi tıbbi cihazı ne kadar verimli ve kârlı kullanabilmişiz, kiralamak mı kârlı, satın almak mı, yeni bir cihaza ya da üst bir versiyon cihaza olan ihtiyaç nedir, bakım-onarım giderleri ile kalibrasyon ve tekrar giderleri ne kadardır, cihaza bağladığımız personel sayısı, personel gideri ile cihazdan elde ettiğimiz gelir arasındaki ilişki ne yönlüdür, mevcut personelin verimliliği, yeni personel gerekip gerekmediği, ya da personel giderlerinin hasta maliyetlerine yansıyan yükü,…gibi yapılabilecek sayısız analizle geleceğe yönelik alınacak yönetimsel kararların daha net, doğru, sağlıklı ve paydaşları da ikna edici olacağı açıktır.
1-Herhangi bir tahlil-tetkik ve görüntüleme işleminin tüm gider unsurları dâhil maliyetini tespit etmek,(Tahlil – tetkik ve işlem tabanlı maliyet analizi)
2- Bir ya da birden fazla olsun tanı bazında yapılan işlemler, tedavi ve kullanılan ilaç ile tıbbi malzeme giderlerini hesap etmek(Tanı tabanlı maliyet analizi),
3- Tedavisi sona eren hasta için katlanılan maliyet tespiti(Hasta tabanlı maliyet analizi),
4- Bölüm veya anabilim dalı bazlı maliyet analizi,
5- Son olarak da tüm sağlık tesisi bazında (hastane) maliyet analizi yapmak mümkün olacaktır.
Önümüzde bir yol ayrımı mevcuttur. Birincisi; şimdi olduğu gibi kendimize mazeretler üreterek bu sağlıksız mali sistemi devam ettirip Merkezi İdareden yardım beklemek –ki geçmişte yaşanan tecrübeler aynı sistemle aynı borç kısır döngüsüne tekrar düşüldüğünü göstermektedir- veya ikinci ve zor olan yolu tercih edip akılcı, bilimsel veriler ışığında reel sorunları tespit edip üzerine gitmektir. Belki eğitim ve sağlık kurumu olunması sebebiyle sorumluluk ve yükümlülüklerimizden dolayı tüm sorunlarımızın tamamını çözemeyeceğiz; ama en azından yitik eşyamızı nerede arayacağımızı biliriz. Alınabilecek tedbirler varsa alırız yoksa da sorunun ne olduğunu ortaya koyar, mevcut borç yükünün ve bu olumsuz gidişatın sorumlusunun biz olmadığımızı anlatma ve ispat etme imkânı buluruz. SGK fiyatları gerçekten yetersizse belgeleriyle savunuruz bu iddialarımızı. Bu kararı vermek başta Merkezi İdare Yöneticilerimizin ve Sağlık İşletmesi İdarecilerinin tercihi olacaktır. Zira tedarikçilerimizin her geçen gün mal veya hizmet sunumundaki isteksizlikleri ya da fiyat artışlarını sistem bir yere kadar kaldırabilir, Merkezi Bütçeden yapılacak yardımların da ekonomik sistem üzerindeki etkileri ve mevcut konjonktür düşünüldüğünde bir sınırı olacağı muhakkaktır.
Doğru hamleler doğru kararlarla yapılır, doğru kararlar da doğru bilgilerle alınabilir.
Ali ÖZSOY
Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi Rektörlüğü
İdari ve Mali İşler Daire Başkanı
Mail: [email protected]
