Türk TORAKS Derneği MYK üyesi ve Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu üyesi Prof. Dr. Metin ÖZKAN’dan Covid-19 küresel salgını özelinde görüşlerini alacağız.
Hastalığın belirtilerinde, gelen bilgilerle sürekli değişmeler oldu hatta ateş yüksekliği olması bile aranmıyor sanırım, güncel durumda Covid-19 ilk belirtileri neler olmaktadır?
M.Ö- Covid-19 hiç semptom olmayan asemptomatik hastalardan, çok ağır seyreden yoğun bakımda takibi gerektiren solunum ve çoklu organ yetmezliğine kadar giden geniş klinik spektrum göstermektedir.
Hafif seyirli hastalarda genellikle üst solunum yolu viral infeksiyolarında görülen hafif ateş, öksürük (kuru; balgamsız), boğaz ağrısı, burun tıkanıklığı, halsizlik, baş ağrısı, eklem ve kas ağrıları saptanmaktadır. Yaklaşık %80 hasta bu grupta yer almakta ve bunlarda daha ciddi hastalık belirtisi olan nefes darlığı görülmezken daha seyrek olarak ishal ve karın ağrısı da görülebilir. Nadiren gözde kızarıklık da olabilir.
W- Covid-19’un vücuda girişi netleşti mi? Akciğer tutulumunda öne çıkan ACE 2 proteini hakkında görüşünüzü alabilir miyiz?
M.Ö- Virüsün vücuda giriş yeri burun veya ağız. Enfekte kişinin öksürük, hapşuruk veya konuşma sırasında ortama yayılan ve belli bir süre havada asılı kalan damlacıkların nefesle alınması veya hasta kişinin kontamine ettiği eşyalara elle dokunup daha sonra elini yıkamadan ağzına, burnuna ve gözüne götürmesi yoluyla bulaşır.
Virusün hava yollarına ulaştığında epitel yüzeyindeki Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) reseptörlerine tutunarak hücreye girdiği düşünülüyor. Bu enzim kardiyovasküler ve immun sistemlerde hayati rol oynamaktadır. Hipertansiyon ve diyabet gelişiminde rol oynamaktadır. Sağlıklı kişilere göre kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde ACE2 daha fazla bulunmaktadır ve virüs bu enzimi kullanarak hücreye girmektedir. Bu nedenledir ki kardiyovasküler hastalığı olanlar en riskli hasta gruplarıdır. Ancak hipertansiyon için bu reseptörleri bloke ederek etki gösteren ilaçların kesilmesinin gerektiğini gösteren yeterli bir çalışma bulunmamaktadır. Hatta tam tersine bu ilaçların koruyucu etkisi bile olabileceği görüşleri vardır.
W- İleri yaşlarda yoğun bakım da olan veya mortalite de komorbid olarak HT ilk sırada. Burada HT eşliği için kontrol altında olan-olmayan ayrımı var mıdır?
M.Ö.- Komorbid hastalıklar sıralamasında birinci sırada kardiyovasküler hastalıklar ve ikinci sırada diyabet yer almaktadır. Yukarıdaki açıklamamda da belirttiğim gibi HT’nin risk faktörü olmasının nedeni artmış olan ACE2 olarak gösteriliyor. Doğal olarak gerek HT ve gerekse diğer kronik hastalıklar kontrol altında değilse çok daha büyük risk söz konusu olur.
W- Bilgiler geldikçe gelişmeler oldukça tedbirler değişti, artık maske takıyoruz. Virüs 125 nanometre boyutunda, hasta-taşıyıcı kişinin ağız veya burnundan çıkan damlacıklar ile virüs kapalı ortamlarda hava da ne kadar kalabilir? Kaç metre yol alabilirler?
M.Ö.- Kapalı bir alanda bir hapşurukla ortama yaklaşık 100 bin damlacık yayılır. Bunlardan büyük olanlar 1 dakika içinde yere iner ancak mikrodamlacıklar eğer hava akımı yoksa yaklaşık 3 saat havada asılı kalabilirler. Bu nedenle bu ortamların derhal havalandırılması gerekir. Bugün birçok ülkenin uyguladığı sosyal mesafe 1-2 metre arasında olmaktadır. Bu mesafe kapalı alanda veya durgun bir havada dış mekanda yeterlidir. Fakat son yapılan bir çalışmada dış ortamda yürüyüş yaparken, koşarken ya da bisiklete binerken öksürüp hapşırdığı zaman damlacıklar hemen arkasındaki kişilere kolaylıkla ulaşabilmektedir. Bu nedenle aynı yöne doğru yürüyüş yapanlarda mesafe 4-5 metre, koşanlarda veya yavaş bisiklet kullananlarda 10 metre ve hızlı bisiklet kullananlarda 20 metre olarak hesaplanmıştır.
W- Kapalı ofis içinde çalışanlarda maske takmalı mıdır? Plaza ortamlarında çalışanlar kapalı devre hava döngüsü sebebi ile daha fazla risk altında mıdır?
M.Ö. Açık veya kapalı her ortamda en koruyucu yöntem maske takılmasıdır. Kimin hasta olduğunu bilemediğimiz bir durumda asemptomatik bir çok kişi virüsü yayabilir. Çalışılan ortamın havalandırılması çok önemli. Yukarıda da belirttiğim gibi kapalı alanda mikrodamlacıklar 3 saat havada kalabiliyorlar.
Singapur’da yapılan bir tespit ve büyük bir cruise gemisinde 700 pozitif vakanın saptanması, kapalı sistem havalandırmaların da riskli olduğunu düşündürmektedir. Korona virüsün 120 nanometre boyutunda olduğu düşünülmekte. Oysa kapalı sistemlerdeki filtreler 5000 nanometrenin altındaki partikülleri tutamamaktadır. Bu nedenle kapalı sistem havalandırma kullanmak sakıncalı olabilir.
W- Karakteri henüz bilinmese de çok benzediği SARS gibi havaların ısınması salgını yavaşlatıp durdurabilir mi?
M.Ö.- Yukarıda da belirttiğim gibi açık havalandırmalar sıcak havalarda daha rahatlıkla yapılabilir. Bu nedenle toplu çalışılan ve yaşanan yerlerde, kalabalık ve küçük mekanlarda yaşayanlarda bulaş azalacağı için havaların ısınması bir miktar salgın hızını azaltacaktır. Ancak havaların ısınmasını beklemeden 2-3 haftalık tam izolasyon yani sokağa çıkma yasağının daha fazla gecikmeden uygulamaya konması gerektiğini düşünüyorum. Havalar ısındığında insanları içeride tutma daha zor olacaktır.
W-Covid-19 yatan hasta tedavi algoritması ve protokolleri netleşti mİ? Tedavide kullandığınız etken maddeler nelerdir?
M.Ö.- Henüz standart bir tedavi protokolü oluşmadı. Gerek kendi tecrübelerimiz ve gerek ise diğer ülkelerin tecrübelerinden ve bilimsel çalışmalardan yola çıkarak evde tedavi, serviste yatan hastada tedavi ve yoğun bakımda takip edilen hastalardaki tedavilerde belli protokoller az çok şekillendi. Bu protokoller Sağlık bakanlığı tarafından düzenli olarak güncellemektedir. Ancak bu virüse spesifik bir tedavi henüz yok. Bu nedenle enerjimizin çoğunu tedaviye değil önleyici tedbirlere ayırmamız gerekir.
Tedavide kullanılan ilaçları burada paylaşmanın doğru olmadığını düşünüyorum. Kesin bir ilacı bulunmadığı sürece şu iyi geliyor muş, bu zararlıymış gibi yayınların yapmasını da doğru bulmuyorum.
W- İmmün globilin kullanımı başladı mı? Sonuçlar nasıldır?
M.Ö.- Çin’de yapılan bir çalışmayla yoğun bakımda solunum cihazına bağlı 5 hastada yapılan bu uygulama JAMA dergisinde kısa bir süre önce yayınlandı. Beş vakanın tamamında yararlı olduğu, üçünün taburcu edildiği diğer ikisinin de cihazdan ayrıldığı ve durumunun stabil olduğu ifade edilmekte. Ancak karşılaştırmalı ve yeterli sayıda vaka içermediği için net bir şey söylemek doğru olmaz. Umut verici denebilir.
W- KOAH en riskli grup sanırım diğer riskli akciğer hastalıkları nelerdir? Özellikle I.Basamak hekimlerine bu hasta grupları için tavsiyeleriniz nelerdir?
M.Ö.- Kardiyovasküler hastalıklar ve diyabetten sonra 3. Sırada KOAH yer alıyor. KOAH’la birlikte akciğer sertleşmesi diyebileceğimiz fibrozisle seyreden intersitisyel akciğer hastalıkları ve akciğerlerde gaz değişimini ciddi oranda azaltan pulmoner hipertansiyon (akciğer damarlarında basınç artması) sayılabilir. Bu hastaların tedavilerini asla aksatmamaları, kişisel koruyucu tedbirlere harfiyen uymaları, dışarı çıkmamaları, eve misafir kabul etmemeleri gerekmektedir. KOAH, genellikle sigara içme oranları çok daha yüksek olan ve KOAH’a neden olabilecek mesleklerde ve ortamlarda çalışmaları nedeni ile gelir düzeyi daha düşük kişilerde saptanmaktadır. Bu kişilerin yaşadıkları ortamlar sosyal teması kısıtlayacak büyüklükte olmayabilir. Bu nedenle eğer eve sürekli dışarıda çalışıp gelen oluyorsa bu hastaların ve o kişilerin gerekirse evde dahi maske takmaları uygun olacaktır.
Bu hastaların rutin kullandıkları ilaçların dışında korunmada etkili olduğu gösterilen bir ilaç, bitkisel ürün veya vitamin henüz yok. (Bu arada hacamatçılar, sülükçüler, kelle paçacılar bugünlerde ortada görünmüyorlar). Yalnız N-asetilsisteinin özellikle nebulizatörle (buharlaştırarak) kullanımının virüsün tutunmasını zorlaştırdığını gösteren çalışmalar mevcut.
W- Çin ve Fransa da Hidroksiklorokin hastalarda kullanılmasının yanında proflaktik kullanımından bahsedilmekte. Yan etkileri ( yüksek doz ve uzun süreli kullanımı) olmasına rağmen özellikle bizim sağlık çalışanlarına çok ihtiyacımız olduğu bu dönemde sağlıkçılar üzerinde gözlemsel de olsa denenebilir mi?
M.Ö.- Mevcut kanıtlar, bu hastalığı edinme riski en yüksek olanların, hastayla teması olanlar veya hasta bakımını yapanlar olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, bu hastalara bakım veren sağlık çalışanları, bu enfeksiyon açısından yüksek riskli kabul edilmektedir. Bu nedenle öncelikle sağlık çalışanlarının Kişisel Koruyucu Ekipmanlarının (KKE) eksiksiz olması ve bu eksiklikleri hızla giderilmesi gerekir.
Sağlık çalışanları, yüksek riskli hastayla yani Tıbbi Maske Takılmamış COVID-19 hastası ile KKE olmaksızın yoğun temas etmişse yüksek riskli kabul edilmekte ve Hidroksiklorokin (3 gün süreyle 2×200 mg) başlanıp aktif semptom takibi ile evde 7 gün izole edilerek izlenmekte; semptom gelişirse semptom günü, gelişmez ise 7. günde PCR testi yapılmakta. Test pozitif geliirse tedavi 5 güne tamamlanıp kesin olgu protokolü uygulanmakta.
Yoğun temasla kastedilen işlemler:
- Solunum yolu örneği alınması
- Entübasyon
- Solunum sekresyonlarının aspirasyonu
- Non-invazif ventilasyon
- Yüksek akımlı oksijen tedavisi
- Kardiyopulmoner resüsitasyon
- Nebülizer kullanımı
- Bronkoskopi/Endoskopi
- Videolaringoskopi
- Diş hekimliği uygulamaları
- Ağız-boğaz-burun muayenesi
- Oftalmolojik muayeneler
- Santral kateter takılması
W- Kişi ne zaman bulaştırıcıdır? Hasta olmadan önce kaç gün ve tedavi olup iyileştikten kaç gün sonra?
M.Ö.- Kişi virüsü aldıktan sonraki 2-14 gün, ortalama 5-7 günde semptomlar başlıyor. Ancak immünitesi iyi olan kişilerde ki bu yaklaşık %80 hastalık semptomları görülmeyebiliyor. Semptomların başlamasından sonraki ilk 3-4 gün bulaştırıcılığın en yüksek olduğu dönemdir. Ancak bulaştırıcılığın semptom başlangıcından 1-2 gün önce başladığı tahmin edilmektedir. Bu bulaştırıcılık ortalama 14 gün içinde tedaviyle veya koruyucu antikorların oluşumuyla giderek azalır. Tedavi sonlandırıldıktan sonra da özellikle öksürük semptomu uzun süre devam edebiliyor. Hastaların bu dönemde de koruyucu maske kullanmaları ve izolasyonun bir süre daha devam etmesi uygun olacaktır. Semptomsuz kişilerin bulaştırıcılığı öksürük ve hapşırık yakınmaları olmayacağı için daha az olacaktır.
W- Sessiz taşıyıcı sayısı mevcut vaka sayılarından bir oran ile tahmin edilebilir mi? Sessiz taşıyıcılar salgının yayılmasında ön planda, taşıyıcının hastalık yayma durumu hasta kişi kadar var mıdır?
M.Ö.- Epidemiyoloğların bildirdiğine göre sessiz taşıyıcıların oranı pozitif saptananların kat kat üstünde. Burada bir rakam vermek zor. Test sayıları istenen seviyelere ulaştığında bu taşıyıcıları da izole etme şansı olacaktır. İstanbul için yapılan bir incelemede bir hastanın yaklaşık 16 kişiye hastalığı bulaştırdığı gösterildi. Enfekte olan kişilerin %80’inden fazlası asemptomatik taşıyıcı olarak aramızda gezmekte. Normalde enfekte birinin bulaştırma oranı 3.3 kişi olarak saptanmış.
W- Hep pik noktası vurgulanmakta, sizin salgına yönelik olarak kontrol altına alınması ve eskisi gibi olmasa da yaşamın daha normale döneceği zaman konusunda tahmininiz-görüşünüz nedir?
M.Ö.- Bu tamamen alınacak tedbirlerle ilişkili bir durum. Vaka sayılarındaki artış hızı alınan tedbirlerin yeterli olmadığını gösteriyor. Vakaların en sık görüldüğü yaş grubu 20-60 yaş. Oysa şu anda sokağa çıkması yasak olanlar 20 yaş altı ve 65 yaş üstü. En az 2 hafta özellikle hastalığın büyük çoğunluğunun görüldüğü illerde sokağa çıkma yasağı ilan edilip test sayıları artırılıp pozitif vakaların izolasyonu sağlanırsa ancak o zaman bir plato sağlanır ve sonra da düşüşe geçer. Benim tahminim mevcut uygulamalar devam ederse 3-4 haftada pik yapıp sonra düşüşe geçer. Başlangıçta ciddi tedbirler almayan İtalya, İspanya ve Amerika’nın durumu görüyoruz. Korkarım bizi de benzer süreç bekliyor.
W- Sevgili Hocam değerli görüş paylaşımınız için teşekkür ederiz.
