Prof Dr. Ahmet R. Küçükusta yazısı:
Türk Kardiyoloji Derneği’ nin (TKD) kılavuzlara olan aşırı “düşkünlüğünü” anlamakta zorluk çekiyorum.
Kılavuz diyorlar başka bir şey demiyorlar; adeta kılavuzla yatıp kılavuzla kalkıyorlar, kılavuzlara uygun ilaç yazmayan hekimleri “tıbbi hata yapmakla” suçlayacak kadar ileri de gidebiliyorlar (1).
Birincisi, adı üstünde kılavuz “yol gösteren” demek.
Kılavuzlar, herhangi bir alanda ve konuda bilgi verir, yol yöntem gösterir fakat bunlara mutlaka uyulması icap etmez.
İkincisi, kılavuza bu kadar ehemmiyet veren bir kuruluşun kendi kolesterol kılavuzunu da çoktan hazırlamış olması gerekir ama TKD’ nin böyle bir kılavuzu yok (2).
TKD; başkasının kılavuzu ile “fırça atıyor.”
Kılavuz metni bir talimatlar manzumesi değildir
Cleveland’ daki medar-ı iftiharımız Prof. Dr. Murat Tuzcu bakın kılavuzlar hakkında neler diyor (3):
“Kılavuzlar, sağlık çalışanlarına bu çabalarında yardımcı olmak için hazırlanır.
Tıbbi kılavuz metinleri, konun uzmanlarınca tıp literatürü taranarak bulunan güvenilir bilimsel çalışmaların ışığında yapılan “tavsiyeleri” içerir.
Kılavuz metni bir talimatlar manzumesi değildir.
Amaç, doktor ve sağlık çalışanlarının kaliteli hizmet vermelerine “yardımcı olacak bilgi sağlamaktır”.
Asıl olan hastayı tanıyan, muayene eden, testlerini inceleyip durumu değerlendiren doktorun vereceği karardır.
Lâkin doktor kararını çağdaş bilimsel veriler üstüne inşa edeceği için tıbbi kaynaklara ihtiyaç vardır.
Tıp eğitimi süresince edindiği bilgiler, izlediği bilimsel yayınlar, katıldığı toplantılar, kişisel tecrübesi bu kaynaklardan bazılarıdır.
Kılavuz, doktorun yararlandığı bir başka önemli kaynaktır.
**
“Kalp damar hastalıkları kılavuzlarının bazılarına yazar, bazılarına hakem ya da onaylayıcı kurul üyesi sıfatıyla katkıda bulunmuş birisi olarak, yüzlerce kişinin yıllarca süren çalışması sonucu ortaya çıkan metinlerin kusursuz olmadığının bilincindeyim… Ama doğrularının, eksiklerinden çok daha fazla olduğunu da çok iyi biliyorum.”
Görüldüğü üzere kılavuzlar oradaki tavsiyelere uymayanların “malpraktis” yani hatalı tıbbi uygulama yapmakla suçlanabileceği “kutsal metinler değildir”.
Durun, bitmedi.
Kılavuzların diğer yüzü
Kılavuzları bir diğer yüzünü de Prof. Dr. Canan Karatay’ın satırlarından okuyalım (4):
“İleri sürülenin aksine bu kılavuzlar ABD’ de özellikle hekimleri korumak için hazırlanırlar, sandığımız gibi hastalar için hazırlanmaz.
ABD’ de hekimlik, pasif hekimliktir yani hastaları iyileştirme, hastaları düzeltme amacı ikinci plandadır.
Hekimler, herhangi bir şikâyet ve hukuki bir yargılama durumunda, bu kılavuzlar içinde hareket ettiklerini belirttikleri ya da ispat ettikleri zaman, savcı ve hâkimler tarafından suçlanmıyorlar.
Böylece yüksek miktarda tazminat ödemekten kurtuluyorlar.
Biliyorsunuz, ABD’ de ‘mal-practice’ ya da ‘yanlış’ ya da ‘kötü’ hekimlik diyeceğimiz olaylarla hekimlerin suçlanması ve yüksek miktarda tazminat talep edilmesi büyük bir sektör halindedir.
İşte hekimleri ve sağlık kurumlarını bu davalarda koruma amacıyla, tıp dernekleri, uzmanlarına kılavuzlar hazırlatırlar. Bu kılavuzlar hasta bakımı ya da hasta tedavi amaçlı değildir.
Ülkemizde maalesef çok önemli belgelermiş gibi sunulmaktadır. Katılmış olduğum kardiyoloji uzmanlık imtihan jürilerinde, kılavuzların maddeleri adaylara sorulmakta ve ezberlenmiş olarak, teker teker aynı şekilde sıralamaları istenmektedir. Kılavuzların hiçbiri medikal bilgi kaynağı değildir ve olmamalıdır!”
Kılavuzu hazırlayanların endüstri ile çıkar ilişkileri var
Çeşitli hastalıkların teşhis ve tedavisi için hazırlanan kılavuzları yazan ve bunları denetleyen kurullardaki üyelerin endüstriyle hiçbir “ticari ilişkileri” olmaması arzu edilir ama bu neredeyse imkânsız gibidir.
Yeni kolesterol kılavuzuna katkıda bulunanların önemli bir kısmının da endüstri ile “samimi ilişkileri” olduğu görülüyor (5).
Bu kılavuzu hazırlayan 15 panelistten 6’ sının halen kolesterol ilacı satan veya geliştiren üreticilerle yakın geçmişte veya hâlen bağlantıları bulunuyor.
Kılavuzun iki eş başkanından biri de endüstri ile sıkı fıkı olan bir uzman.
6 panelistten her biri danışman olarak çalıştığını ve kişisel araştırmaları için destek aldıklarını açıklarken, 10 uzman hakemin yarısının da danışmanlık ilişkileri var.
Üyelerin çıkar ilişkileri olduğunu bildirdikleri şirketler Merck, Amgen, AstraZeneca, Pfizer, Amarin, Roche ve Abbott Laboratuarları.
Oysa USA’ da kısa adı IOM olan Institute of Medicine (Tıp Enstitüsü) kılavuzların daha güvenilir olabilmelerini sağlamak için gerekli olan standartları iki sene önce güncelledi (6).
IOM “Şayet mümkünse, kılavuza katkısı olan grup üyelerinden hiçbirinin ve özellikle de eş başkanın endüstri ile çıkar çatışması olmamalıdır. Çıkar çatışması olanlar çoğunlukta olmamalıdır” diyor.
Sizi bilmem ama ben ilaç firmalarıyla çıkar ilişkileri olan kişilerin hazırladığı kılavuza dönüp de bakmam.
Çıkar ilişkisinin boyutları
Çıkar ilişkisi sözünden birinin cebine veya çantasına zarf konması veya benzeri “illegal bir durum” aklınıza gelmesin.
Burada “tamamen kanunlara uygun bir çıkar ilişkisi” vardır; bu ilişki evet kanunlara uygundur ama hiç de ahlâki değildir.
Sıradan bir görevliye (polis, hâkim, tapu memuru vb) verilecek en küçük bir hediye bile “suç” sayılırken bu doktorlar için çok sıradan bir şeydir.
Bir ilaç firması bir doktora özellikle de “öğretim üyesi” unvanı olanlara “istediği” hediyeyi verebilir, onu birkaç bin dolarlık kongreye bedava götürebilir, danışmanlık, rehberlik, eğitim ve benzeri başlıklar altında “yüklüce” para ödeyebilir ve bunların hepsi de kanunlara uygundur.
Prof. Dr. Murat Tuzcu çıkar ilişkilerinin bunun da ötesine taştığını ailelerini, çalıştıkları kurumu ve hatta bilimsel araştırmaları da ilgilendirdiğini söylüyor (3) :
“Kılavuzu yazan uzmanların yapılacak tavsiyelerden çıkar sağlayacak tıbbi ilaç ve cihaz endüstrisiyle akçeli ilişkileri varsa, ortaya çıkacak metinin güvenilirliğine gölge düşebileceğini herkes bilir.
Bu nedenle yazarlar komitesine katılmaya aday olan uzmanlar sadece yazacakları konuyla ilgili değil, ilaç ve tıbbi cihaz endüstrisiyle herhangi bir akçeli ilişkileri varsa ayrıntılarıyla bildirmek zorundadır.
Yalnız kendilerinin değil ailelerinin ve çalıştıkları kurumların ilişkisi de bildirilir. Söz konusu olan paranın ne kadar olduğu da açıklanır.
Akçeli ilişkilerin ötesindeki entelektüel, bilimsel ilişkiler de bildirilir.
Örneğin bir doktor kurumda yapılan yeni bir ilaç araştırmasına katılıyorsa bu bir ‘çıkar çatışması’ sayılır.”
Gelelim neticeye
BİR: Kılavuz hazırlayanlar “endüstri ile olan kanunlar çerçevesindeki tüm çıkar ilişkilerini” nasıl açıklıyorlarsa, kurum olarak TKD ve tüm yöneticileri de bu tür ilişkilerini kamuoyunun bilgisine sunmalıdır.
İKİ: Kılavuzların ve çıkar ilişkisinin ne olduğunu, ne olmadığını; kılavuzlara ne kadar itibar edilmesi gerektiğini umarım herkes anlamıştır.
Darısı anlamayanların başına!
KAYNAKLAR
1. http://old.tkd.org.tr//menu/370/
2. http://www.tkd.org.tr/tr-tr/kilavuzlar/ulusal
3. http://gundem.milliyet.com.tr/kilavuzlar-doktorlara-yol/gundem/ydetay/1793800/default.htm
6. http://freepdfhosting.com/7eb40407e1.p
haberx.com
