LIBBY ZION NEDEN ÖLDÜ?
17 yaşında Libby Zion, 4 Mart 1984 tarihinde akşam üzeri grip benzeri belirtiler ile New York Hastanesi Acil Servisine aile hekimi Dr Raymond Sherman’ın önerisi üzerine getirildi. Zion, o sırada acilde bulunan asistan hekimlerden birinci sene dahiliye asistanı Dr Luise Weinstein ve ikinci sene dahiliye asistanı Dr Gregg Stone tarafından muayene edildikten sonra teşhisi konulamadı. Zion’un fizik muayenesinde kaslarda seyirmeler dikkati çekiyordu. Asistanlar , Zion’u hastaneye refere eden aile hekimi olan Dr Sherman’ı telefonla arayarak danıştılar, ve Meperidin (Demerol) ilacını vermeye karar verdiler. O sırada Dr Stone ve Dr Weinstein, düzinelerce hastadan sorumluydular. Meperidin enjeksiyonundan sonra bir daha Zion’u değerlendirmek için geri dönmediler. Dr Stone, yan binaya uyumak için gitmişti, bir süre sonra Zion’un durumu kötüleşince, kendisine haber verildi. Daha kıdemsiz olan Dr Weinstein, Zion’un ajitasyon belirtileri ile deliryum tablosuna doğru gittiğini düşünerek bir antipsikotik olan Haloperidol enjeksiyonunu uygun gördü. Sabaha karşı 6.30’da Zion’un ateşinin 42 derece olduğu tespit edildi ve Dr Weinstein yeniden hemşireler tarafından çağrıldı, ancak artık çok geçti. Zion kalp durması nedeniyle 17 yaşında hayata gözlerini yumdu [1]–[5]
Zion’un ölüm nedeninin araştırılması, bu konuda bir sonuca varılması, ve yasal süreçler yıllar sürdü. Sonradan anlaşıldı ki, Zion o sırada Fenelzin isimli (MAO İnhibitorü) bir antidepresan kullanmaktaydı, ve Zion’un kanında dolaşan bu ilaç, Zion’un kanında kokain bulunmasının ölüme neden olduğu gibi iddialar sonradan ortaya atılsa da, gerçek ölüm nedeninin asistan hekimlerin dikkatsizlik sonucu Zion’a Meperidin denilen opiod agonisti vermesi ile Serotonin Sendromu denilen ölümcül bir reaksiyonun ölümün gerçek nedeni olduğu konusunda fikir birliğine varıldı [6], [7].
Zion’un ailesi, seneler süren bir hukuk savaşına girdiler. New York Eyalet Mahkemesi, açılan kamu davası ilk ayağında, Sayısı 40’lara yaklaşan mahkeme celselerinin ardından, yüze yakın bilirkişi ifadesi ve kanıtların ışığında, 1987 Zion’u tedavi eden asistan hekimler olan Dr Stone ve Dr Weinstein’in malpraktis uygulama yaptıklarına ve yetersizliklerine dair 38 adet iddiadan suçlu buldu. Diğer taraftan Zion ailesi eyalet mahkemesinde devam eden davaya ek olarak hastane ve doktorlar aleyhinde bir dava daha açtılar. Bu davanın sonucunda 1995 yılında, mahkeme jürisi, Libby Zion’u tedavi eden doktorları ve onlara telefonla süpervizyon veren doktoru, suçlu buldu. Jüri aynı zamanda birinci sene asistanı olan Dr Weinstein’a o gece acil serviste 40 hastanın sorumluluğunu veren hastaneyi de suçlu buldu [8].
LIBBY ZION DAVASI’NIN SONUÇLARI
Yıllar süren ve Amerika Birleşik Devletleri tarihinde özel bir yere oturan davanın sonlanmasından bir süre sonra New York Eyaleti Sağlık Komisyoneri David Axelrod, asistanlık eğitimindeki sorunlara sistematik olarak yaklaşan bir dizi aktivizm içinde yer aldı. Konunun uzmanlarından oluşan bir komite kuruldu ve Albert Einstein Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi Dr. Betrand Bell liderliğinde asistanlık eğitiminde süpervizyon ve eğitim standartları mercek altına alındı. Sonradan “Bell Komisyonu” olarak tarihe geçen bu uzman kadrosunun çalışmaları sonucunda, asistanların çalışma saatleri de dahil olmak üzere davanın nedenlerine yönelik biz dizi önlem ve uyarı paketi ilgili kuruluşlara duyuruldu.
1989 yılında, New York Eyaleti, Bell Komisyonunun tavsiyelerini uygulamaya koyarak, asistanhekimlerin bir haftada 80 saatten fazla çalışmalarına ve bir defada 24 saatten fazla çalışmalarına engel olan yasayı çıkardı. Buna ek olarak, süpervizyon veren uzman hekimlerin fiziksel olarak hastanede bulunmaları zorunlu kılındı. Bu yasa üzerine New York Eyaleti’ndeki hastaneler, yeni kurallara uymak için gerekli düzenlemeleri yapmak zorunda kaldılar. Bu kuralı uyarılara rağmen ihlal eden hastaneler gözetim altında alındı ya da kapatıldı [9], [10].
2003 yılı Temmuz ayında, ABD Mezuniyet Sonrası Uzmanlık Eğitim Akreditasyon Komitesi (ACGME), New York Eyalet yasalarını tüm ABD genelindeki asistanlık eğitim programlarında uygulamaya koyan düzenlemeleri yürürlüğü koydu. 2011 Yılı Temmuz ayından itibaren geçerli olmak üzere, ACGME kuralları daha da sıkılaştırarak, birinci sene asistanlarının 16 saatten fazla çalışmasına engel olan kuralı yürürlüğe koydu.
ÇIKARILAN DERSLER VE GÜNÜMÜZDE ABD’DE ASİSTAN HEKİM ÇALIŞMA ŞARTLARI
Libby Zion trajedisi ve sonuçlarından kuşkusuz çıkarılacak çok ders vardır. Bu derslerin önemli bir kısmının Amerikan sağlık sistemi tarafından çıkarılmış olması ve bunların 10 yıldan az bir sürede asistanlık eğitimi seviyesinde yürürlüğe konulması çok sevindiricidir, lakin tarihte insanlığın başına gelen trajedilerden pek azı bu kadar hızlı bir şekilde etraflıca işlenmiş ve hukuk tornasından geçirildikten sonra uygulama aşamasında kendini göstermiştir. Halen, ABD’deki herhangi bir asistanlık eğitim programında, asistanların haftada 80 saatten fazla, en az 24 saat boş geçirmeden 7 gün süreyle çalıştırılmalarına, 3 günde birden fazla sıklıkta nöbet tutmalarına izin verilmemektedir [11]. ABD’de tüm asistan hekimler düzenli olarak hastaneye giriş ve çıkış saatlerini kaydetmektedir ve bu kayıtlar ACGME tarafından incelenmektedir, bahsedilen kurallara uymayan eğitim programları uyarılmakta, gözetim altına alınmakta ya da kapatılmaktadır. Bu konu ACGME’nin aldığı tavır o kadar serttir ki, 2002 yılında Yale Üniversitesi Genel Cerrahi Programı kurallara uymadığı için gözetim altına alınmış, ardından 2004 yılında ABD’nin ilk ve en prestijli dahiliye eğitim programlarından sayılan Dr.William Osler’in kurduğu Johns Hopkins Üniversitesi Osler Genel Dahiliye Programı asistanları çok çalıştırdığı gerekçesiyle sertifikasyonu geçici olara iptal edilerek kapatılma tehditi ile karşı karşıya kalmıştır [12], [13] . ACGME kuruluşu, halen tüm branşlarda ABD genelinde tek akreditasyon (denklik) sağlayıcı kuruluştur ve belli aralıklarla denetim ziyaretleri yaparak yürürlükte olan kuralların uygulandığını denetlenmektedir. Eğitim içeriğinden de sorumlu olan ACGME kuruluşu, eğitim programları ile ilgili tüm raporlarını ve kararlarını halka açık bir şekilde internet sitesinde duyurmaktadır[11], [14].
TÜRKİYE’DE ASİSTAN HEKİM ÇALIŞMA ŞARTLARI : TÜRKİYE KENDİ “LIBBY ZION” VAKASINI MI BEKLİYOR?
Türkiye’deki asistanların çalışma koşullarının ağırlığı aşikardır. 36 saat kesintisiz çalışmaya zorlanan gün aşırı nöbet tutmaya zorlanan, haftalık çalışma saatleri 110 saatin üzerine çıkan asistan hekimlerin bu durumu, hastaların sağlığının tehlikeye atılmasının ötesinde bazı hekim intiharlarının dahi nedenleri arasında gösterilmiştir [15]. Durumun vehametinin ele alınışı yeni değildir. Hekimlerin çalışma şartlarının ağırlığı uzun zamandır en başta Asistanhekim.Org olmak üzere, Medimagazin,Doktorlar Sitesi.Net, Med-Index gibi Türkiye’nin önde gelen sağlık portallarında değişik şekillerde dile getirilmektedir [16]–[22]. Türk Tabipleri Derneği veTürk Psikiyatri Derneği gibi meslek örgütleri de yıllardır bu konunun iyileştirilmesi için çaba göstermektedir [23], [24]. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi hekimleri 2011 yılında bir genelde yayınlarak ilgilileri göreve çağırmıştır [25], [26]. Dr Yankı Yazgan konuyu ABD’deki bazı referanslarıyla 2011 yılında ele alırken,ilk defa ABD’deki durumu Libby Zion olayı çerçevesinde etraflıca Dr Murat Tuzcu ele almış ve Türkiye’deki asistanların çalışma koşullarının ağırlığından ve bunun olası tehlikeli sonuçlarından bahsetmiştir [27], [28]. Konunun asistan hekim kurultayında gündeme getirilmesinin ardından, geçtiğimiz yıl içinde kurulan HekimDER ise, yayınladığı genelgede soruna yeniden kuvvetli bir vurgu yapmıştır [29], [30].
Türkiye’deki durumun yıllardır gündeme değişik şekillerde getirilmesine rağmen ne yazık ki yapılan girişimler tatmin edici olmaktan çok uzaktır ve karşılaştırılabilecekleri iyi örneklere göre çok geri durumdadır. Yorgun bir hekimin, asistan olsun ya da olmasın, hastasına verebileceği potansiyel zararları somut olarak görmek için Libby Zion gibi trajik vakaları ihtiyaç olmamalıdır, ancak böyle bir somut örneğin önümüzde bir anıt gibi duruyor olması ve bundan ABD’de çıkarılan sayısız yasal ve pratik uygulamaya dönüşen derslerin tüm açıklığı ve seçikliğiyle dikkatli bir yöneticinin hizmetinde olması ne büyük bir şanstır ve tarihteki az rastlanılabilecek bir insanlık tecrübesinin ve birikiminin son derece rafine bir özütü olarak elimizin altında ve ulaşılabilir bir mesafededir. Üstelik ABD’de Libby Zion sonrası yapılan çalışma saati reformlarının sayısız faydası defalarca gösterilmiştir [31]–[40]. Peki bu birikimden yararlanmak için ille de bir başka trajedinin Türkiye’de yaşanması mı beklenmektedir?
DOKTOR HASTAYA NE KADAR ZAMAN AYIRMALI?
Doktorların bir hastaya ne kadar zaman ayırması gerektiği konusu tıp literatürüne yeni bir konu değildir. Hastaya ayrılan sürenin 1 dakika dahi artmasının, teşhisteki isabetin artmasından, hata yüzdesinin azalmasına kadar birçok konuda iyileşmeye yol açtığı gösterilmiştir [41]–[44] . Halen ABD’de bir devlet kuruluşu olan Medicare’in önerdiği ve sigorta şirketleri tarafından yaygın şekilde kabul edilen standartlara göre ilk görülen tüm hastaların fatura edilebilecek en az muayene süresi 30 dakika,takip edilen ziyaretlerde en az 15 dakikadır. Kısaca 15 dakikadan daha kısa süren bir hasta ziyareti gerçekleştirmek yasal olarak mümkün değildir ve fatura edilemez[45]. Ankara Tabip Odası’nın 2013 yılı içinde yayınlanan araştırma sonuçlarına göre Türkiye’de günde 200’e yakın hasta bakan hekimler vardır. Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde bazı dahili branşlarda hekimlerin günde 100-150 arasında, Ankara Numune ve Keçiören Hastaneleri’nde günde 80-100 ortalama hasta bakıldığı ortaya çıkmıştır. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde dermatoloji, nöroloji gibi bazı branşlarda bu sayının 200’e vardığı araştırma sonuçlarına yansımıştır [46]–[50]. Günde 200 hasta bakan bir hekimi ele alırsak, sabah 8’de işe gelen ve akşam 6’da işten çıktığını, yemek arası dahi vermeden durmaksızın 10 saat çalıştığını varsayarsak, bir saat başına 20 hasta bakması gerekecektir. Bir hastaya ayırabileceği süre 3 dakikadır. Hiç durmadan çalışan bir hekim bir hastaya sadece 3 dakika ayırarak, hastadan doğru bir anamnez (hastalık hikayesi) alması, hastaya bilinen hiçbir tıbbi muayeneyi tam olarak tatbik etmesi, bunu doğru bir şekilde dokümente etmesi mümkün değildir. Bu koşullarda bakılan hastalarda çok önemli şeylerin atlandığı, bu hastalara çok fazla yanlış teşhisin konulduğu bir olasılık değildir, adeta kaçınılmazdır. Bu temponun sonunda bir trajedinin ortaya çıkacağını öngörmek zor değildir, burada vurgulanmak istenen o trajedi ortaya çıkmadan sorumluların doktorları ve hastaları ne kadar korkunç bir duruma zorladıklarının vakit çok geç olmadan görmelerini sağlamaktır. Yöneticilerin yanlışta ısrar etmesinin sonuçlarını birileri canlarıyla ödemek üzeredir, ve ne acıdır ki, eli kulağındaki büyük trajedilerin bedelini adeta malpraktise zorlanan hekimler de hastalarıyla beraber ödeyecektir.
HAKLARINI ARAMASI GEREKEN DOKTORLAR MI HASTALAR MI?
3 dakikada bir hasta görmeye zorlanan hekimlerimizin kendi haklarını arama çabaları bir yana dursun, burada sağlığıyla oynanan (oynatılan) tarafın aslında hastalar olduğu aşikardır. Yöneticilerin sağlık hizmetlerini düzeltme yönündeki iyi niyetli çabalarını kimse görmezden gelmemektedir ancak bu çabalar arasında hastaların hayatı pahasına onlara hizmet götürmek olmamalıdır. Günde 200 hasta bakmaya zorladıkları hekimler ile yöneticiler aslında iyi niyetle hastaya hizmet götürdüklerini düşünüyor olabilirler, ancak bunu hastaların canlarını ortaya koyarak yaptıklarını hastaların da bilmeleri çok önemlidir. Lakin, insan sağlığı kaliteden taviz verilebilecek bir kavram değildir. “Halk daha az kalitede alsın, ama daha çoğu alsın” şeklinde bir yaklaşım örneğin bir çok şey için kullanılabilecek bir yaklaşım olsa da, insan sağlığı için geçerli değildir. Bu konuda standartların düşürülmesinin bedeli çok ağırdır, insanlık bunu yaşamıştır, belgeleriyle ortadadır, bu konuda ısrar etmenin, bu çığlıklara oy uğruna kulak tıkamanın bedeli ne yazık ki hepimizin beraber ödeyeceği bir bedeldir. Bu nedenle, hekimlerin ağır çalışma şartlarına aslında ilk tepkiyi göstermesi gereken kesim hastalar olmalıdır. Hastaların sağlığı tehlike altındadır, 3 dakikada konulan teşhisler ile tedavi edilen kişiler onlardır ve bu konuda onların haklarının korunması hekimlerin haklarından çok daha önceliklidir.
ÇÖZÜM İÇİN BİRLİK
Sağlık, dünya üzerinde yaşayan tüm canlıların sahip oldukları en değerli şeydir. Bir milletin, toplumun, ülkenin kümülatif sağlığı da toplumun bir bütün olarak işlevi açısından çok önemlidir. Halk Sağlığı, tıbbın bu yönüyle ilgilenen akademik alandır. Toplumun tüm sosyal tabakaları, gelir düzeyleri ve sağlığı satın alabilme güçleri ne olursa olsun, toplumun genel sağlığından da önemli derecede etkilenirler. Bir toplumda doğru teşhis ve tedavi edilmeyen her hastalığın topluma maddi ve manevi bir maliyeti vardır. Günde 200 sayılarında hasta bakan hekimlerin işlerini layıkıyla yapıyor olmaları biyolojik, psikolojik ve sosyal olarak imkansızdır, ve bu durum sağlık hizmetlerinin tüm basamaklarını sekteye uğratacak, maliyeti artıracak, hastaların sağlığını tehlikeye atacak, sayısız trajedinin olması için en uygun ortamı hazırlayacak bir kaosun yaratılmasına yardım etmektedir. Türkiye’de yöneticiler kendilerine yıllardır değişik şekillerde ifade edilmeye çalışılan bu vahim gerçekleri artık duymalıdırlar, ve önce asistan hekimlerin çalışma koşullarından başlayarak, uzman hekimlerin çalışma saatlerine gelinceye kadar ciddi bir reform içine girmelidirler. Bu reform için gerekli olan tüm şartlar ve birikim hazırdır ; hekimler, meslek örgütleri, akademisyenler, bu konuda yıllardır mücadele vermektedir, ciddi bir birikim sağlanmıştır ve yöneticilerin kullanabileceği uluslararası referanslar, uygulama örnekleri hizmetlerine hazırdır. Doktor olsun olmasın, tüm Türk Vatandaşları, bu uğurda asistan ve uzman hekimlere destek olmalıdır, çünkü söz konusu olan sadece hekimlerin mesleki bir sıkıntısı değildir, bir milletin sağlığıdır.
Dr.Ulaş Mehmet Çamsarı
Psikiyatri Uzmanı ve Bölüm Başkanı, Psikiyatri & Psikoloji Departmanı
Mayo Clinic Sağlık Sistemi, Waycross-Georgia Kampüsü, Amerika Birleşik Devletleri
http://twitter.com/ulascamsari
KAYNAKLAR
[1] B. Lerner, “A Case That Shook Medicine,” Washington Post, 2006. [Online]. Available: http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2006/11/24/AR2006112400985.html.
[2] H. B. Institute, “Libby Zion Home Page,” Libby Zion Page. [Online]. Available: http://libbyzion.com/.
[3] “A Father’s Grief, a Father’s Fight : Litigation: In 1984, Libby Zion was hospitalized with an earache and fever–and died. Her dad blames doctors. They blame cocaine. Her death brought new rules–and a lengthy lawsuit. – Los Angeles Times,” Los Angeles Times, 1995. [Online]. Available: http://articles.latimes.com/1995-02-01/news/ls-26834_1_libby-zion.
[4] N. Robins, “A girl who died twice — NEJM,” NEJM, 1996. [Online]. Available: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199601183340323.
[5] “Meet Libby Zion, Victim Of A Tired Hospital Resident – Chicago Tribune.” [Online]. Available: http://articles.chicagotribune.com/1988-03-24/news/8803030133_1_libby-zion-grand-jury-young-cancer-patient.
[6] “What Killed Libby Zion.” [Online]. Available: http://www.med-malpractice.com/Zion1.htm.
[7] “The Most Angry Man.” [Online]. Available: http://www.people.com/people/archive/article/0,,20105122,00.html.
[8] “405 Law – Libby Zion – Hospitals – Healthcare – Residents.” [Online]. Available: http://nymag.com/nymetro/health/features/n_9426/index2.html.
[9] “M.D.O.D.: Libby Zion case in the rear view mirror..” [Online]. Available: http://docsontheweb.blogspot.com/2008/06/libby-zion-case-in-rear-view-mirror.html.
[10] “Notes from Dr. RW: Libby Zion—the rest of the story.” [Online]. Available: http://doctorrw.blogspot.com/2006/11/libby-zion-rest-of-story.html.
[11] “ACGME Working Hours,” 2013.
[12] “Hopkins Medical News: Out of Time.” [Online]. Available: http://www.hopkinsmedicine.org/hmn/W04/top.cfm. [Accessed: 22-Sep-2013].
[13] “Hopkins IM decertification repealed- now on probation | General Residency Issues | Student Doctor Network.” [Online]. Available: http://forums.studentdoctor.net/showthread.php?t=85382. [Accessed: 22-Sep-2013].
[14] “ACGME,” 2013.
[15] “‘Rabbim affetsin, dayanamıyorum’ | Medimagazin Sağlık Haber Portalı.”[Online]. Available: http://www.medimagazin.com.tr/hekim/genel/tr-rabbim-affetsin-dayanamiyorum-2-12-47943.html.
[16] “Asistanların çalışma saatleri ‘ruh ve beden sağlıklarını’ bozuyor | Medimagazin Sağlık Haber Portalı.”[Online]. Available: http://www.medimagazin.com.tr/ana-sayfa/guncel/tr-asistanlarin-calisma-saatleri-ruh-ve-beden-sagliklarini-bozuyor-1-11-31187.html.
[17] “Asistanların nöbet sorunu çözülüyor (Genelgenin tam metni) | Medimagazin Sağlık Haber Portalı.” [Online]. Available: http://www.medimagazin.com.tr/hekim/tip-egitimi-tus/tr-asistanlarin-nobet-sorunu-cozuluyor-genelgenin-tam-metni-2-22-34407.html.
[18] “Asistan Doktorların Nöbet İsyanı – DoktorlarSitesi.NET.” [Online]. Available: http://www.youtube.com/watch?v=Gn7kKG3GE-A.
[19] Ö. Niflioğlu, “Asistan Hekimlerin Mesai Saatleri Değişti !!! ama nerede ? | www.asistanhekim.org,” Asistanhekim, 2012. [Online]. Available: http://www.asistanhekim.org/2011/08/asistan-hekimlerin-calisma-saatlerine-yeni-duzenleme/.
[20] “Aile Hekimleri 70 Saat Mesaiye ‘Hayır’ Diyor – Med-Index.”[Online]. Available: http://med-index.com/?p=news&id=993.
[21] “Türkiye’deki asistan hekimler ve çalışma koşulları » USMLE STRATEJi MERKEZi – USMER | blog.” [Online]. Available: http://www.blog.usmer.org/2011/05/turkiyedeki-asistan-hekimler-ve-calisma-kosullari/.
[22] “Hekimlik nereye gidiyor? | Medimagazin Sağlık Haber Portalı.” [Online]. Available: http://www.medimagazin.com.tr/hekim/genel/tr-hekimlik-nereye-gidiyor-2-12-41011.html.
[23] “Asistan Hekim Örgütlenmesi, İşleyiş ve Hedefleri.” [Online]. Available: http://78.189.53.61/-/TPD17/36.pdf.
[24] T. Ekici and Z. Özçelik, “Hekimlerin Çalışma Süresi, Nöbet, Dinlenme ve İzin Hakları,” 2011.
[25] “Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Asistan Hekim Raporu.” [Online]. Available: http://www.asistanhekim.org/wp-content/uploads/2011/07/rapor.pdf.
[26] “Akdeniz Tıp Fakültesi Hastanesi Asistan Hekim Raporu » USMLE STRATEJi MERKEZi – USMER | blog.” [Online]. Available: http://www.blog.usmer.org/2011/07/akdeniz-tip-fakultesi-hastanesi-asistan-hekim-raporu/.
[27] M. Tuzcu, “Asistan doktorlar uykusuz ve yorgun | Prof. Dr. E. Murat Tuzcu | Milliyet.com.tr,” 2012.
[28] “Doktorlar Az Uyusun .” [Online]. Available: http://www.yankiyazgan.com/admin/anmviewer.asp?a=778&z=10.
[29] “Hekimlerden mecburi hizmet ve çalışma saatleri konusunda 10 talep | www.asistanhekim.org.” [Online]. Available: http://www.asistanhekim.org/2013/05/hekimlerden-mecburi-hizmet-ve-calisma-saatleri-konusunda-10-talep/.
[30] “Asistan Hekim Kurultayı Basın Açıklaması | Medical Tribune Türkiye.” [Online]. Available: http://www.medical-tribune.com.tr/content/asistan-hekim-kurultayi-basin-aciklamasi.
[31] D. Chandler, L. K. Snydman, and J. Rencic, “Feedback based on observation of work rounds improves residents’ self-reported teaching skills.,” J. Grad. Med. Educ., vol. 4, no. 3, pp. 374–7, Sep. 2012.
[32] L. Block, A. W. Wu, L. Feldman, H.-C. Yeh, and S. V Desai, “Residency schedule, burnout and patient care among first-year residents.,” Postgrad. Med. J., vol. 89, no. 1055, pp. 495–500, Sep. 2013.
[33] G. S. de Oliveira, R. Chang, P. C. Fitzgerald, M. D. Almeida, L. S. Castro-Alves, S. Ahmad, and R. J. McCarthy, “The prevalence of burnout and depression and their association with adherence to safety and practice standards: a survey of United States anesthesiology trainees.,” Anesth. Analg., vol. 117, no. 1, pp. 182–93, Jul. 2013.
[34] S. Sen, H. R. Kranzler, A. K. Didwania, A. C. Schwartz, S. Amarnath, J. C. Kolars, G. W. Dalack, B. Nichols, and C. Guille, “Effects of the 2011 duty hour reforms on interns and their patients: a prospective longitudinal cohort study.,” JAMA Intern. Med., vol. 173, no. 8, pp. 657–62; discussion 663, Apr. 2013.
[35] C. N. Theobald, D. G. Stover, N. N. Choma, J. Hathaway, J. K. Green, N. B. Peterson, K. C. Sponsler, E. E. Vasilevskis, S. Kripalani, J. Sergent, N. J. Brown, and J. C. Denny, “The effect of reducing maximum shift lengths to 16 hours on internal medicine interns’ educational opportunities.,” Acad. Med., vol. 88, no. 4, pp. 512–8, Apr. 2013.
[36] R. M. Antiel, D. A. Reed, K. J. Van Arendonk, S. C. Wightman, D. E. Hall, J. R. Porterfield, K. D. Horvath, K. P. Terhune, J. L. Tarpley, and D. R. Farley, “Effects of duty hour restrictions on core competencies, education, quality of life, and burnout among general surgery interns.,” JAMA Surg., vol. 148, no. 5, pp. 448–55, May 2013.
[37] M. P. Mansukhani, B. P. Kolla, S. Surani, J. Varon, and K. Ramar, “Sleep deprivation in resident physicians, work hour limitations, and related outcomes: a systematic review of the literature.,” Postgrad. Med., vol. 124, no. 4, pp. 241–9, Jul. 2012.
[38] B. Lee, S. Na, and S.-O. Koh, “Restricting resident work hours.,” Crit. Care Med., vol. 40, no. 8, p. 2532; author reply 2532–3, Aug. 2012.
[39] D. C. Lefebvre, “Perspective: Resident physician wellness: a new hope.,” Acad. Med., vol. 87, no. 5, pp. 598–602, May 2012.
[40] M. Kramer, “Sleep loss in resident physicians: the cause of medical errors?,” Front. Neurol., vol. 1, p. 128, Jan. 2010.
[41] D. C. Morrell, M. E. Evans, R. W. Morris, and M. O. Roland, “The ‘five minute’ consultation: effect of time constraint on clinical content and patient satisfaction.,” Br. Med. J. (Clin. Res. Ed)., vol. 292, no. 6524, pp. 870–3, Mar. 1986.
[42] M. O. Roland, J. Bartholomew, M. J. Courtenay, R. W. Morris, and D. C. Morrell, “The ‘five minute’ consultation: effect of time constraint on verbal communication.,” Br. Med. J. (Clin. Res. Ed)., vol. 292, no. 6524, pp. 874–6, Mar. 1986.
[43] D.-A. Landau, Y. G. Bachner, K. Elishkewitz, L. Goldstein, and E. Barneboim, “Patients’ views on optimal visit length in primary care.,” J. Med. Pract. Manage., vol. 23, no. 1, pp. 12–5.
[44] A. Wilson, P. McDonald, L. Hayes, and J. Cooney, “Health promotion in the general practice consultation: a minute makes a difference.,” BMJ, vol. 304, no. 6821, pp. 227–30, Jan. 1992.
[45] “Mayo Clinic Health System Billing Sheet,” 2013.
[46] “Bir günde 200 hasta bakılır mı? » Hekim Postası.” [Online]. Available: http://www.hekimpostasi.org.tr/2013/03/13/bir-gunde-200-hasta-bakilir-mi/.
[47] “Bir Hekim sekiz saate 100 hastaya bakar mı?” [Online]. Available: http://ailehekimleri.net/index.php?option=com_content&view=article&id=4849:bir-hekim-sekiz-saate-100-hastaya-bakar-m&catid=1:son-dakika&Itemid=440.
[48] “Doktoru ‘halletmişler’! | Medimagazin Sağlık Haber Portalı.”[Online]. Available: http://www.medimagazin.com.tr/ana-sayfa/guncel/tr-doktoru-halletmisler-1-11-51406.html.
[49] “Doktorları Kızdıran Çalışma – Med-Index.” [Online]. Available: http://med-index.com/?p=news&id=1114.
[50] “Ankara Tabip Odası Çalışma Raporu,” 2011-2012. [Online]. Available: http://www.ato.org.tr/storage/other/files/calisma_raporu_2012.pdf.
