Botulizm, Clostridium botulinum isimli bakterinin ürettiği sinir sistemi üzerine etkili toksinden kaynaklanan, nadir ancak potansiyel olarak hayatı tehdit edebilen ve felçlerle seyreden bir sendromdur. Botulizmin etkeni olan C.botulinum’un vejetatif ve spor formları bulunmaktadır. Vejetatif formlar sadece anaerob koşullarda yaşayabilirken, spor formları doğada toprakta ve çevrede çok yaygın olarak bulunur ve çok zor koşullara dayanabilir. Sporlar bir atmosfer basıncında 100°C’de 5 saatten uzun süre canlı kalabilir, 120°C’de ise 5 dk’da ölür. Bakterinin spor formları uygun (pH 7 civarı, sıcaklık 25-37°C arası ve sınırlı oksijen bulunan anaerob veya yarı anaerob) koşullarda, toksin üretebilen vejetatif bakteri haline dönüşür.
Botulizmin neden olan toksinin edinildiği yere göre farklı şekilleri tanımlanmıştır; en sık infantlarda, gıdayla ilişkili veya yara kaynaklı botulizm görülmektedir. Nadiren de tedavi veya kozmetik amaçlı botulinium toksini uygulanmasından sonra gelişebilmektedir (iyatrojenik botulizm).
İnfant botulizminde ağızdan alınan C. botulinum sporları, barsağa yerleşir, vejetatif hale geçip toksin salgılayarak hastalığa yol açar. Bu tablo en sık bir yaşından küçük bebeklerde ve bal yedirilmesiyle ilişkili olarak görülür.
Gıdayla ilişkili botulizm, C. botulinum ‘la kontamine gıdada bakterinin oluşturduğu hazır toksinin oral yolla alınmasıyla ortaya çıkar. Toksin içeren, kontamine gıdanın tadının her zaman bozuk olmayabileceği bilinmelidir. Gıdayla ilgili botulizm genellikle evde yapılan meyve, sebze veya balık konserveleriyle ilişkili küçük salgınlar şeklinde görülür.
Yara kaynaklı botulizmde ise C. botulinum sporlarının yaralanmayla derin ve oksijensiz dokulara yerleşmesi ve sonrasında vejetatif hale geçerek toksin üretmesi söz konusudur. Genellikle anaerob ortam oluşmuş batıcı yaralanmalarda, özellikle de “kara katran” eroin injeksiyonlarıyla ilişkili olarak tanımlanmıştır.
İyatrojenik botulizm olarak adlandırılan tablo ise, tedavi/kozmetik amaçlarla botulinum toksini injeksiyonu sonrasında ortaya çıkabilen ve oldukça nadir görülen bir durumdur. Botulinum toksini, periferik sinir uçlarıyla kas lifleri arasındaki iletişimi durdurmak suretiyle iskelet kaslarını zayıflatır veya felç eder. Botulinum toksinin etkisi geçicidir, kas fonksiyonları 2-3 ay içinde normale döner. Bu özellikleri nedeniyle gittikçe artan biçimde tedavi ve özellikle kozmetik amaçlı olarak kullanılmaktadır. Hastalar uygun şekilde seçilip, uygun doz ve injeksiyon tekniği kullanıldığında, botulinum toksinin tedavi/kozmetik amaçlı kullanımının göreceli olarak güvenli olduğu bildirilmektedir. Özellikle düşük dozlarla istenmeyen etki riski çok düşüktür. Bu tür uygulamalardan sonra botulizm gelişen olgular, genellikle tedavi amaçlı ve yüksek doz toksin verilenlerdir. ABD’de tanımlanmış kozmetik amaçlı botulinum toksini uygulaması sonrası gelişen dört hastayı etkileyen botulizm salgını, lisanslı olmayan, yüksek konsantrasyonda toksin içeren bir ürünün kullanımıyla ilişkilendirilmiş; hastalara insanda ölümcül olabilen dozun 2857 katı kadar doz uygulanmış olabileceği bildirilmiştir. Bu kişilerin serumlarındaki toksin seviyesinin, insan için ölümcül olan dozun 21-43 katı olabileceği hesaplanmıştır.
Botulizmin klasik görünümü akut başlangıçlı, simetrik, yukarıdan aşağıya doğru ilerleyen kas zayıflıklarıyla birlikte seyreden, kafa çifti sinirlerinin iki taraflı felçleridir. Hastalarda başlangıçta bulantı, ağız kuruluğu gibi yakınmalar olabilir, ardından belirtiler yukarıdan aşağı doğru ilerler, önce görmede bulanıklaşma veya göz bebeklerinde büyüme ve şaşılık gibi göz bulguları olur. Sonrasında yutma güçlüğü veya konuşmanın bozulması, ardından da nefes almanın zorlaşması, kollar, gövde ve bacak kaslarında güçsüzlük gelişir. Solunum yetmezliği, üst hava yollarının zayıflamış kaslar nedeniyle tıkanmasından veya diyafram gibi solunum kaslarının zayıflamasından kaynaklanır ve hastaların solunum cihazı ve yoğun bakım desteğine ihtiyaç duymasına yol açabilir.
Hekimler bir hastada şu durumların varlığında ayırıcı tanıda mutlaka botulizmi düşünmeli, gereken inceleme ve tedavileri yapmalıdır:
- Ateşin olmaması
- Simetrik nörolojik defisitlerin bulunması
- Duyusal ve bilişsel fonskiyonların normal olması
- Kalp hızının normal veya yavaşlamış, kan basıncının normal olması
- Bulanık görme dışında duyusal defisitlerin olmaması
Tedavisiz kalması halinde büyük oranda ölümcül olan botulizmde, erken tanı ve tedaviyle ölüm oranları %5-8’e düşürülebilmektedir.
Geçtiğimiz günlerde gerek vatandaşlarımızda, gerekse sağlık turizmiyle ülkemize Avrupa’dan gelen hastalarda olmak üzere, ülkemizdeki birden fazla ilde bulunan bazı sağlık merkezlerinde yapılan ve “mide botoksu” adı verilen uygulamadan sonra çok sayıda botulizm olgusu tanımlanmıştır. Öncelikle obezite tedavisinde “mide botoksu” uygulanmasının yeri, etkinliği ve güvenilirliği konusunda ilgili uzmanlık derneklerinin açıklama yapması önemlidir.
Derneğimiz tarafından gerçekleştirilen var olan duruma ve olgulara ilişkin ön inceleme sonucunda, “mide botoksu” denilen uygulama sonrası botulizm gelişen hastalarda, daha önce bu konuyla ilgili ABD’de bildirilmiş küçük çaplı salgında da olduğu gibi yoğun içerikli, ruhsatsız ürün kullanımının veya ruhsatlı ürünün yüksek dozda kullanımının sorumlu olabileceği değerlendirilmiştir. Olguların eksiksiz bir şekilde ve erkenden yakalanarak etkili tedavilerinin başlanabilmesi için risk gruplarının tanımlanması, duyurulması, bu gruplardaki kişilere hızla ulaşılması ve surveyans çalışmalarının çok yakından ve büyük bir dikkatle yapılması gereklidir. Ayrıca devam eden salgın incelemesinin hızla sonuçlandırılarak, elde edilen verilerin kamuoyuyla paylaşılması da oldukça önemlidir.
Botulizmin tedavisi, esas olarak anti-toksin tedavi ve gereğinde solunum dahil organ sistemlerini destekleyecek yoğun bakım desteğinden oluşmaktadır. Şu anda vaka sayısının beklenenin üzerinde olması nedeniyle, botulinum anti-toksini stoklarının hızla artırılmasının hayati önemi vardır.
Kaynaklar
- Birch TB, Bleck TP. Botulism (Clostridium botulinum). In Bennett JE, Dolin R, Blazer MJ, Eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th Ed 2020; Elsevier, Inc; Canada; 2954-9.
- Coté TR, Mohan AK, Polder JA, Walton MK, Braun MM. Botulinum toxin type A injections: adverse events reported to the US Food and Drug Administration in therapeutic and cosmetic cases. J Am Acad Dermatol. 2005;53(3):407.
- Chertow DS, Tan ET, Maslanka SE, Schulte J, Bresnitz EA, Weisman RS, et al. Botulism in 4 adults following cosmetic injections with an unlicensed, highly concentrated botulinum preparation. JAMA. 2006;296(20):2476.
- Rao AK, Lin NH, Jackson KA, et al. Clinical characteristics and ancillary test results among patients with botulism – United States, 2002-2015. Clin Infect Dis. 2018;66(S1): S4–S10.
