W- Türkiye Acil Tıp Derneği Başkanı Prof. Dr. Serkan Yılmaz ile 14 Mart Tıp Bayramı, Sağlıkta şiddet ve Acil servis kalabalığı üzerine sohbet gerçekleştirdik.
Türkiye Acil Tıp Derneği’nin misyonu nedir?
S.Y.- Ülkemizde acil sağlık hizmetlerinin organizasyonu, acil hasta bakım niteliğinin yükseltilmesi ve mezuniyet öncesi, uzmanlık eğitimi ve mezuniyet sonrası tıp eğitiminin standardizasyonunun sağlanması, üyelerinin akademik ve bilimsel olarak gelişimine katkı sunmanın yanı sıra acil sağlık hizmetleri sunumunda çalışan acil tıp uzmanı, acil tıp asistanı ve diğer personelin özlük haklarının korunması ve geliştirilmesi Türkiye Acil Tıp Derneği’nin başlıca misyonudur.
W- Sağlıkta ve acil servislerde şiddetin sıklığı ve boyutu konusunda yaptığınız çalışmalardan bize bahseder misiniz?
S.Y.- Sağlık çalışanlarına yönelen şiddet en duyarlı olduğumuz konulardan birisi. Bu konuda geçmiş yıllardan gelen ve artarak devam eden bir dizi çalışma sürekli biçimde yürütülmektedir. Kliniklerimizde sağlıkta şiddetin sonuçlarını ifade eden afiş ve görsel çalışmalarından Sağlık Bakanlığı düzeyinde ikili görüşmelere, şiddet mağduru olan her meslektaşımıza hukuki destek vermekten, sosyal medya ve yazılı görsel medya da konuyu gündemde tutup farkındalığı artırma çalışmaları gibi çalışmalar sürekli Dernek Yönetim Kurullarının gündeminde olan çalışmalardır. Buna rağmen artan sağlıkta şiddet haberleriyle her gün karşılaşıyoruz.
Son olarak Acil servislerde sağlık çalışanlarına yönelik yaşanan ve her geçen gün artan şiddetin önlenmesi için durum tespiti yapılması ve çözüm önerilerinin oluşturmak amacıyla ülkenin dört bir yanındaki acil tıp uzmanları ile görüşmeler gerçekleştirdik. Şiddet konusunda bölge temsilcileri ile yürütülen çalışmalar sonrası 816 Acil Tıp Uzmanının katılımı ile elde edilen verilerle kapsamlı bir rapor oluşturarak bu raporu Sağlık Bakanlığı, İç işleri Bakanlığı ve Cumhurbaşkanlığı Sağlık Danışmanlıklarına ilettik. Raporu halka ulaştırabilmek için medya kuruluşları ile iletişime geçerek yaygınlaştırdık. Ancak görünen o ki toplumsal bir kampanyaya ihtiyaç var.
W- Hemen her gün tüm sağlık kuruluşlarında karşılaştığımız şiddet olaylarının önlemesi için TATD olarak çözüm önerileriniz nelerdir?
S.Y.– Şiddet çok katmanlı toplumsal bir süreç. Tüm sağlık sisteminin ve toplumsal yapının sorgulanması gerekiyor. Hekimin sağlık çalışanının itibarsızlaştırılmasından tutun, hastanelerdeki yönetici tavırlarına ve sağlıksız koşullarda çalışan bizlerin de zaman zaman katkıda bulunduğumuz bir sorun. Akut dönemde akla gelen ilk önlem caydırıcı yasal düzenlemeler yapılmasıdır. Bugün şiddeti sadece hastanelerdeki güvenlik önlemlerinin arttırılması ile çözemeyecek durumdayız. Zaman zaman yapılan yasal düzenlemeler, uygulamada yapılan farklılıklar nedeniyle toplumsal farkındalığın oluşmasına katkı sağlamıyor. Fiziki koşulların elverişsizliği, kısa zamanda çok fazla hasta bakma baskısı hepsi soruna katkıda bulunuyor.
Siyasilerin, bürokratların, yöneticilerin ve hukuk insanlarının ortak bir tavır sergilemesini gerekiyor. Hekimlerin haklarını koruyacak yasal düzenlemeler ile başlayarak, hastanelerin fiziki koşullarının düzeltilmesi ve tüm paydaşların bu konuda üzerlerine düşen sorumluluğu yerine getirmesi gerekiyor. Yönetici; şiddet olayı sonrası düzenlenen beyaz kod tutanağını zamanında işleme sokar ve arkasında durursa, kolluk; önleyici görevi ve olay sonrasında görevi icrası sırasında farklı uygulamalar yapmazsa, hukuk insanları arasında gerekli yasal mevzuatı uygulama konusunda farklılıklar olmaz, siyasiler verdikleri mesajlar ile sağlık çalışanlarının yanında olurlarsa yol kat edebiliriz.
W- Ülkemizde her geçen gün daha da artan hasta sayısı ile sağlık sisteminin en ağır yükünü sırtlayan acil servislerimizde fiziki koşulların ve güvenlik önlemlerinin yeterince sağlanabildiğini söyleyebilir miyiz?
S.Y.- Acil Servislerin mevcut fiziksel koşulları ve işleyişi şiddeti önlemek için uygun ve yeterli olduğunu söyleyemeyiz. Hem hastaların hem de hekimlerin ferah, temiz aydınlatması ve havalandırması olan sağlıklı ortamlarda çalışması, elbette kasvetli, sıkış tıkış bir ortama göre herkes tarafından tercih edilen durumdur. Hasta ve hasta yakını ile iletişimi sağlıklı bir ortamda yürütebilmenin sağlanması, acil servisler planlanırken mimaride bu bariyerlerin önceden düşünülmesi gereklidir.
W- Sağlık kuruluşlarımızda çalışan güvenlikten sorumlu personelin yetkinliği konusundaki düşünceleriniz nedir?
S.Y.- Acil servis girişlerinde ve herhangi riskli bir durumda uygulanan kontrol tedbirleri yeterli deǧildir. Silah/Bıçak gibi ölümcül yaralanmalara neden olabilecek aletlerle acil servislere rahatlıkla girebilmektedir. Acil servislerde görev yapan güvenlik görevlilerinin etkin ve önleyici faaliyetler gösterebilmesi için yetki ve nitelikleri yeniden gözden geçirilmelidir.
W- Ülkemiz koşullarında yaşanan acil servis kalabalığının Dünya geneline bakıldığında sizce geldiği nokta nedir?
S.Y.– Nüfusundan daha fazla hasta başvurusu ile dünyada benzeri olmayan bir yoğunluğa sahibiz. Maalesef hangi acil servise gidersek gidelim bu manzara ile karşılaşıyoruz. Dünya’da nüfusundan daha fazla acil servis başvurusu olan nadir ülkelerden birisiyiz. OECD ülkelerinin hiçbirinde nüfusunun 2 katı acil servis başvurusu yok. 2018 yılı verilerine göre yaklaşık 600 milyon hastane başvurusunun 150 milyonu acil servislere yapılıyor. Bakılan her 4 hastadan 1’i acil serviste bakılıyor. Bu nüfusu bize yakın olan ülkelerden Almanya’nın 2, Fransa’nın neredeyse 3 katı. Bu durumda bu sorunun yönetimsel bir sorun olduğunu söyleyebiliriz.
W- TATD olarak bu konuda daha önceki yıllarda ne gibi çözüm önerilerinde bulundunuz?
S.Y.- Bu acil servislerde yaşansa da acil servisten değil direk sağlık sisteminden kaynaklanan bir sorun. Sistemin işlemediğinin ilk ve net göstergesi kalabalık. İnsanların tedavi edilmeleri gereken yerlerde tedavi edilememesinin net sonucu kalabalık. Birinci basamak koruyucu sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi, basamaklı sağlık sistemine geçiş, halen yürürlükte olan ancak uygulamadaki eksiklikler nedeniyle asla etkin olamayan Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği’nin harfiyen uygulanması, acil servisleri 24 saat açık poliklinikler haline getiren yeşil alan tanımlarını içeren triyaj uygulamasının düzenlenmesi ve poliklinik çalışma düzenlerinin gözden geçirilmesi önerilerimiz Sağlık Bakanlığı ile yapılan birçok çalıştay ve sayısız görüşmelerde tarafımızca dile getirilmiştir. Ancak bu öneriler direk bir sistem eleştirisidir ve yetkililer tarafından bugüne kadar göz ardı edilmiştir.
W- Yaşanan şiddet olaylarının yasal sonuçları sizce kişileri caydırıcı düzeyde olabiliyor mu? Sizlerin dernek yönetim kurulu ve komisyonlar olarak bu konu ile ilgili görüşleriniz, çözüm önerileriniz nelerdir?
S.Y.- Yasal düzenlemelerin yetersizliği ve var olanların uygulamasındaki yetersizlikler herkesçe malum. Bu konu ile ilgili Türk Tabipleri birliği tarafından önerilen ve Sağlıkta Şiddet Yasasının bir an önce yasalaşması ve yargı mensuplarınca eksiksiz uygulanması gerekmektedir.
W- Ülkemizde doğru ve yetkin sağlık okuryazarlığı için tüm kurumların üzerine düşen görevi yeterince yaptığını düşünüyor musunuz?
S.Y.– Bu ulusal çapta bir sorun olarak ele alınması gereken bir konu. Sadece Sağlık Bakanlığı değil, Milli Eğitim ve Adalet Bakanlığı gibi kurumlarca da yürütülecek, öncelikle bu kurumların mensuplarından başlanarak toplumun tüm kesimlerine yaygınlaştırılacak ve devletin en üst makamlarınca desteklenecek, çıktıları değerlendirilecek ve sürekli hale getirilecek bir kampanyaya ihtiyaç vardır.
W- Önceleri hasta-hekim arasında saygı ve güvene dayanan iletişimin, günümüzde tekrardan sağlanabilme şansı var mıdır?
S.Y.- Buna inanmalıyız. Bugün bir güven sorunu değil artık bir güven krizi yaşadığımız aşikardır. Ancak son günlerde yaşadığımız olaylar gerek hekimler gerekse konuyu yakından izleyen halkta önemli bir farkındalık yarattı. Krizi fırsata çevirerek hekimliği, hekimlerimizin değeri, haklımızın nitelikli sağlık hizmetini hak ettiği gerçeğinden hareketle, bir önceki sağlık okuryazarlığı kampanyamızda ağırlığı bu noktaya vererek tekrar güvene dayalı bir ilişki geliştirebiliriz.
W- Hastanelerimizde şiddet, şikayet ve mobing gibi yaşanan olumsuz olaylar karşısında yöneticilerin uyguladığı genel bir tutum var mıdır? Siz bunu destekliyor musunuz?
S.Y.- Oldukça değişken davranışlar olduğunu söyleyebiliriz. Değişkenliğe neden olan faktörler ilgili yönetici, şiddete uğrayan hekimin kim olduğu veya şiddet içeren davranışı sergileyenin kim olduğuna bağlı değişkenlik gösterebiliyor. Şiddet durumunda yöneticilerin ne yapmaları gerektiği oldukça açık, kişilerden bağımsız olarak kuralların uygulanması gerekiyor. Sanırım kuralların uygulanmasındaki keyfiyet yalnız sağlık alanında ve şiddette değil birçok farklı alanda ülkenin en önemli sorunu.
W- Bir yönetici, akademisyen ve klinisyen olarak baktığınızda yaşadığımız bu sürece gelmemizde biz hekimlerin de hatalarının olduğunu söyleyebilir miyiz?
S.Y.- Elbette vardır. İlk sıraya işler kötüye gitmeye başladığında itiraz etmemek var. Bunun yanı sıra uygunsuz koşullarda şiddet korkusu altında kalabalık hasta yoğunluğu içerisinde işlerini yaparken meslektaşlarımın da insan olduklarını ve hata yapabileceklerini düşünmeliyiz. Ancak tekrar etmem gerekirse işlemeyen sistem düzeltilirse biz hekimlerden kaynaklanan sorunların da minimize olacağı görülecektir.
W- TATD olarak hekimlerin özlük haklarının iyileştirilmesi konusundaki ne gibi çalışmalarınız oldu?
S.Y.- Ülkede hekim özlük hakları ile ilgili genel bir adaletsizlik mevcut. Bu konu ile ilgili çalışan tüm çatı kuruluşların faaliyetlerini destelemek geçmiş yönetimlerimizden beri sürekli olarak temel faaliyetlerimizden biri olmuştur. Bunun yanı sıra acil serviste çalışan meslektaşlarımın da uğradığı birçok haksızlık var. Özellikle şu an ülkemiz acil servislerinde çalışan hekimler arasında gerek diğer meslektaşları gerekse kendi aralarında ciddi bir ücret adaletsizliği mevcut.
4924 sayılı sözleşme kanunu olarak bilinen kanun uyarınca acil servislerde çalışan doktorlar kritik personel olarak tanımlanmış ancak belli bir kısım meslektaşım bu haktan faydalanırken önemli bir kısmı yararlanamamıştır. Bakanlığımız ile yaptığımız görüşmelerde ve yazılı başvurularda bu adaletsizliğin giderilmesi için birçok başvurumuz oldu. Ancak Maliye Bakanlığı gerekçe gösterilerek sonuç alamadık. Ancak sözleşmeli personelinde aldığı ücretlerin emekliliğe yansımadığı düşünülürse temel talebimizi yinelemek gerekir; o da tüm sağlık çalışanları ve özellikle acil sağlık hizmetlerinde görevli hekimlerin emekliliğe yansıyacak insanca yaşaması için yeterli, iş barışını bozmayan bir ücretlendirme modeli ile ücretlerini almalarıdır. Ayrıca özellikli birimlerden biri olan acil servis çalışanlarına yıpranma payı verilmesi yine taleplerimiz arasındadır.
Sözü uzattım ancak Acil Tıp Uzmanlarının özel hastanelerde çalışmasının Sağlık Bakanlığı tarafından engellenmesinin de önemli bir hak kaybı olduğunu düşünüyoruz. Herkes gibi okuyan herkes gibi uzmanlık eğitimi alan biz acil tıp uzmanları eşit haklara sahip olmaya hakkımız var. Kritik personel olduğu ve kamu yararı olduğu gerekçesi ile özel hastanelerde kendi kadrolarımızla çalışamıyoruz. Bu konu ile ilgili sürdürdüğümüz dava süreçlerimiz var. Bu konunun da kısa sürede çözüme kavuşması en önemli hedeflerimizden birisi.
W- Pandemi güncesinde Acil Tıp alanında yaşananların bir özetini paylaşır mısınız?
S.Y.- COVID-19 pandemisinin ilk aylarında kısmi kısıtlamalar ile birleşen toplumsal duyarlılık acil servis başvurularını azaltmış ve acil servisler gerçek acil vakalar ve COVID-19 hastaları ile ilgilenmiş, özellikle yüksek volümlü hasta akışına alışkın ve afet konusunda deneyimli Acil Tıp Sistemi sayesinde pandemi başarıyla yönetilebilmiştir.
Bu dönemde yaşanan; yeterli kişisel koruyucu ekipman temini konusundaki sorunlar, acil servis içerisinde COVID-19 şüpheli hastalarının diğer hastalardan farklı alanlarda izolasyonunun sağlanamaması, acil servis ve COVID poliklinik çalışanlarının mental ve fiziksel tükenmişliğine rağmen, erken dönemde ön triyaj alanlarının oluşturulması, pandemi hastanelerinin ayrılması, ayaktan başvuran COVID-19 şüpheli hastalar için yeni poliklinikler oluşturulması, radyoloji, yataklı servisler ve yoğun bakımlara hasta transferi için protokoller oluşturulmuştur. Test kalitesi, tanı ve tedavide birçok tartışma devam etmekle birlikte, hasta akışının kontrolü sağlanabilmiştir. Ancak hastanelerin rutin işleyişine dönmesi, hastanelerin birçoğunda salgın nedeniyle azalan uygunsuz hastane ve acil servis başvurularının yeniden artmasına neden oldu. Ayrıca ortak doktor havuzu tarafından yürütülen COVID-19 polikliniklerinin kapatılması ve bu hizmetlerin acil servis üzerinden yürütülmesi, acil servislerde işleyişin ciddi oranda aksaması ile sonuçlandı.
Sağlık Bakanlığı tarafından konu ilgili bazı kısmı düzenlemeler yayımlasa da uygulanması bir türlü denetlenemediği için yazıda kalan bu düzenlemeler yerine alanda hastane yöneticileri tarafından sürdürülen keyfi uygulamalar, acil servislerde sorunların devamı, acil sağlık hizmetleri çalışanlarının mental ve fiziksel tükenmişliği ve onlarcasının hastalanması ile sonuçlandı. Bugün böyle bir sağlık ortamında, devam eden ve şiddeti giderek artan salgın sırasında, toplum sağlığı için ayakta kalmaya çalışıyoruz.
W- Pandemi yönetiminde Acil Tıbbın önemi ve bu alanda yapılması gerekenler için önerilerinizi alabilir miyiz?
S.Y.- Afet ve özelinde Pandemi yönetimi Acil Tıp Uzmanlığının etkin rol alması gereken alanlardan birisidir. Özellikle Acil Tıp Uzmanının Yönetici olduğu hastanelerde gördük ki, bu hastanelerde pandemi yönetiminde organizasyonel sorunlar daha az yaşanıyor, çalışan sağlığı daha iyi korunuyor ve klinikler arası uyum daha kuvvetli bir şekilde kurulabiliyor. Sahip olduğumuz bütüncül bakış açısı, pandemi gibi bir afeti yönetmek için önemli bir silah haline geliyor. Daha önce Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğinde de yerini bulan ve Acil Tıp Uzmanı olan hastanelerde yönetici pozisyonlarında istihdam edilmesi gerekliliği bir kez daha görülmüş oldu.
Önümüzdeki pandemiler için kabaca birkaç öneri de söyleyecek olursak; pandemi sürecinde acil servislerde yaşanan ve artan hasta sayılarının daha da önemli hale getirdiği önemli bir sorun acil servis içerisindeki “alan düzenlemeleridir”. Ayaktan COVID-19 polikliniğinde değerlendirilemeyecek, acil servis içerisinde değerlendirilmesi gereken COVID-19 şüphesi olan hastalar, “sıcak alan”, “ateşi olan hasta alanı”, “COVID-19 alanı”, solunum semptomu olan hasta alanı” gibi farklı isimler ile tanımladığımız diğer hastalardan ayrı bir alanda değerlendirilmelidir. Ancak birçok acilde şüpheli hastaların izolasyonu yetersizdir. Şüpheli hastanın acil serviste izolasyonu, yatması gerektiği hallerde ilgili pandemi kliniğine hızlı transferi için kurum içi düzenlemeler yapılmalıdır.
Pek çok COVID-19 olan asemptomatik hasta acil servislere normal hasta girişlerinden girip normal hasta alanlarında değerlendirilebilmektedir. Pratik olarak acil serviste kesin doğru bir izolasyon sağlamak mümkün olmamaktadır. Gerekli hasta izolasyonunun sağlanabilmesi ve acil servisin tümünün kirli veya sıcak alan olarak değerlendirilmesini engelleyebilecek mimari yaklaşımlara ihtiyaç olduğu bir gerçektir. Ülkemiz acil servislerinin pek çoğunda kullanılan “Arena Tarzı” acil servis mimari modelinin yerine mobilitesi açısından sorunlar oluştursa da pandemi yönetimi için “Modüler Tarzda” inşa edilmiş acil servisler daha uygundur.
Pandemi süreçlerinde artan iş yükü tüm hekimlerce paylaşılmalıdır. Yalnız Acil Tıp Uzmanı veya Göğüs Hastalıkları veya Enfeksiyon Hastalıkları uzmanları tarafından yönetilmesi olanaksızdır. Tüm Sistem bu sorunun çözümü için katkıda bulunmalıdır.
W- Pandemi, sağlığı ve bu alanın temsilcilerinin önemini bir kez daha çok net olarak gösterdi. Bu zorlu süreçte 14 Mart Tıp Bayramı’nın anlamına ait değerlendirmenizi alabilir miyiz?
S.Y.- Bir süredir 14 Mart’lar bir bayram havasından çok uzak geçmektedir. Üzerine pandemi sürecinin de eklenmesi sorunları daha da alevlendirdi. Tüm sağlık sisteminin ve toplumsal yapının tartışılması gerekiyor. Zaman zaman yapılan yasal düzenlemeler, uygulama esnasında yapılan farklılıklar nedeniyle toplumsal farkındalığın oluşmasına katkı sağlayamıyor. Bu farkındalığı sağlayabilmek için önce bunun bir sorun olduğunu kabul etmek; siyasilerin, bürokratların, yöneticilerin ve hukuk insanlarının ortak bir tavır sergilemesini sağlayacak toplumsal bir hareket başlatılmalıdır. On binlerce hekim bugün bir sıkıntıyı dile getiriyor. Yöneticiler hekimlerin bu çağrısına kulak vermelidir. Hekimler gerek yaptıkları iş gereği gerekse bu ülkenin yetişmiş insan gücü olarak son derece değerlidir. Devlet yöneticilerimiz kendi değerlerini aşağılamak, onu toplumun diğer kesimleri ile karşı karşıya getirecek açıklamalar yapmak yerine onları dinlemeli ve anlamaya çalışmalıdır.
Hikmet Boran önderliğindeki tıp fakültesi öğrencilerinin işgal kuvvetlerine karşı kararlı duruşlarına atfen 14 Mart 1919’dan beri kutlanan 14 Mart Tıp Bayramı yeni başlangıçların miladıdır. Gelin bu 14 Mart’ı Cumhuriyetimizin 100. Yılına yakışır şekilde nasıl bir sağlık sistemi ve hekimlik ortamı istiyoruz sorusuna hep beraber cevap verdiğimiz bir milat yapalım. Sistemi, konunun tüm paydaşları ile beraber yeniden inşa edelim. Tüm meslektaşlarımın 14 Mart Tıp Bayramını en içten dileklerimle kutluyorum.
W- Başkanım değerli görüşlerinizi paylaştığınız için teşekkür ederiz.
