Prof. Dr. Coşkun Özdemir’in kaleminden; “Tıp, Hekimlik ve Sağlık”

Türkiye Kas Hastalıkları Derneği Başkanı Prof.Dr. Coşkun Özdemir’in kaleminden Tıp Bayramı, Tıp Tarihi ve Sosyal Tıp değerlendirmesi:

TIP, HEKİMLİK, SAĞLIK

Bu geniş konuya bazı tanımlarla girmek yerinde olacak. Tıp biliminin konusu olan sağlık sadece hastalık ve sakatlık durumunun olmayışı değil kişinin bedenen ruhen ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) de sağlığı sadece hastalıklardan, mikroptan korunma değil bir bütün olarak fiziki, ruhi ve sosyal açıdan iyi olma hali olarak tarif ediyor. Bu tanımlarda dikkati çeken ve kanımca ihmale uğrayan öge SOSYAL durumdur.

WHO’ nun engelli (özürlü) tanımında da sosyal öge yer alır ama buna dikkat edilmez. Bunun büyük önem taşıdığı kanısındayım. Sosyal unsuru kattığınız zaman Türkiye’de engelli sayısı, resmi rakam olarak bildirilen 8.5 milyonun çok üstüne çıkar..Gerçekten sosyal durumu dikkate almadan hem sağlığı ve hem de engelliyi tartışmak konuyu eksik ele almak olacaktır.

Toplumu oluşturan bütün bireylerin sosyal ve ekonomik olarak üretken, onurlu bir yaşam sürmesi tıp ve sağlığın temel felsefesi haline getirilmelidir. Bu felsefeye göre insan hakları bildirgelerinde şu maddelerin yer aldığını hatırlamalıyız.

1-Sağlık temel bir insanlık hakkıdır.
2-Üretken bir yaşamın vazgeçilmez koşuludur.
3-Kalkınmanın ana bileşenlerinden biridir.
4-Sağlık bireysel,ulusal ve uluslar arası sorumlulukları kapsar.
5-Sağlık dünya çapında evrensel bir amaçtır.

Bu güzel iç açıcı bildirilere İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi ile devam edelim:

Bütün insanlar özgür, onur ve haklar bakımından eşit doğarlar. Herkesin ve ailesinin sağlığı ve iyi yaşaması için yeterli yaşama standartlarına hakkı vardır.

Evet 1940’larda konuşulup tartışılmaya başlanan insan hakları kavramının son 50 yıl içinde tıbba ve sağlığa yansımalarıdır bunlar.

Ne var ki bugün dünyadaki ülkelere, insan topluluklarına baktığımız zaman gözümüze çarpan, şiddet, saldırı, çatışma, insan boğazlama, kadın ve çocuk cinayetleri oluyor. Emperyalizmin, küreselleşmenin dinsel bağnazlıklardan, cehaletten yararlanarak dünyayı alt üst ettiğine ve yer yer cehenneme çevirdiğine tanık olmaktayız. Bu nedenle bu yakışıklı bildirgelerin ancak bir ideali bir temenniyi, bir ütopyayı temsil ettiğini söyleyebiliriz. Kuşkusuz değişik toplumların sağlık durumları büyük farklılıklar gösterir. İskandinav ülkeleri ile Afganistanı Pakistan’ı bir araya getirip kıyaslama yapamayız.

Tıbbın temel amacı sağlığı ve hastalıkları olabildiğince iyi tanımak, tanımlamak ve bu temel üzerinde sağlığın sürdürülebilmesini ve değişik hastalıkların tedavisini sağlayabilmektir. Bu amaca hizmet edebilmek için canlı organizmanın yapısı ve fonksiyonlarının en iyi ve eksiksiz bir şekilde öğrenilmesi elbette büyük önem ve öncelik taşıyor. Doğaldır ki tıp eğitimi bu temel amaca göre düzenlenmelidir. Koruyucu tıp anlayışı yazık ki oldukça gecikerek tıp eğitiminde yer alabilmiştir. Bu alandaki ihmalkarlığın hemen tüm ülkelerde bazı farklarla süregeldiğini söyleyebiliriz. Tıp eğitim programları değişik ülkelerde ve fakültelerde farlılıklar gösterebilir. Tıp alanındaki devasa bilgi birikiminin yorumlanması ve anlaşılması farklı yaklaşımlara neden olabilir. Fakat temel bilgiler üzerinde hastalık etiyoloji (neden) lerine uygun düşen tedaviler benzerlikler gösterir. Bu anlayıştan sapmaları aşağıda irdelemeye çalışacağım. Sağlam bir evrimsel biyoloji kültürü tıp alanında görev yapan insanların davranışını etkiler. Evrimsel tıp sağlık ve hastalıkla ilgili olarak nedeni araştırmaya öncelik verir ve gerek koruyucu gerekse tedavi edici tıp için nedeni ortadan kaldırmayı amaçlar.

Tıp tarihine detaylı girmek istemiyorum. Ama bazı gelişmelere yer vereceğim. Tıp alanındaki ilk gelişmeler Hindistan, Mısır, Çin ve Yunanistan’da başlamış, Hippocrates büyü ve batıl inançlar yerine etkileri kanıtlanmış iyileştirici tedavileri ileri sürerek tıpta modernleşmenin adımlarını atmıştır. Rönesans döneminde insan soyunu sağlıklı kılacak toplumu hastalıklardan koruyacak projeler hazırlayan ünlü düşünürler olmuştur. Thomas Moore bunlardan biridir. ÜTOPİA adlı Rönesans şaheserlerinden biri sayılan eserinde ideal bir toplumun tablosunu çizerken sağlığın korunmasından söz etmektedir. Bilimdeki gelişmelerden söz ederken İspanya’da endülüsteki müslüman bilim insanları ihmal edilemez.

12-13. üncü yüzyıllarda bu bilim insanları tarih, coğrafya, astronomi, matematik yanı sıra tıp okutmuşlar, öğretileri arasında felsefeye yer vermişlerdir. O yıllarda Avrupa bu bilim dallarından oldukça uzakta bulunuyordu. Hazin olan şudur ki bugün müslümanlığı ile övünenler, felsefeyi okullardan kaldıranlar arasında  İspanya’da yaşamış olan bu bilginleri bilen ve anlayanlar çok azdır. Avrupa’nın Avicenna diye andığı ve kitaplarını Latinceye çevirdiği, ansiklopedisinin 16 basım yaptığı İbni Sina’yı , İbni Haldun’u, İbn Rüştü Avrupa’ya örnek olmuş bu bilimcileri yeterince tanıdıklarını da sanmıyorum. Onları tanımış olsalardı böylesine bağnazlıklarla karşılaşmayacak bilimden felsefeden uzaklaşmayacaktık.16-17. inci yüzyıllarda Avrupa’da kilise rahipleri evlerde ziyaretçi hemşirelik hizmetlerini başlatmışlardır. 18 yüzyılda Fransa’da veba ve çiçek savaşı göze çarpıyor. 19. yüzyıl sosyal tababetin temellerinin atıldığı yıllardır. Sosyal hekimliğin öncüsü sayılan Dr.Jules Rene G.Gueri’nin sosyal tıbbı tanımlaması oldukça ilginçtir “Sosyal hekimliğin konusu hiçbir doktrin ve ideolojiye bağlı olmaksızın hekimlik ile toplum arasındaki ilişkilerin incelenmesi ve hekimlik hizmetinin toplum yararına geliştirilmesidir.

19 yüzyılda sağlığa değinen önemli düşünürlerden biri de Karl Marx’ tır. Marx üretim ilişkileri ile bağlantılı olarak artık değer teorisini ileri sürerken sağlık hizmetinin pazar ekonomisi kurallarına göre verildiğini vurgulamıştır. Bu nedenle Avrupa’da sosyal demokratlar üretim ilişkilerini değiştirmeden halka yeterli sağlık hizmeti götürmenin yollarını aramışlardır.

19. yüzyılda bir hekim Neuman hekimlik biyolojik olmaktan çok ”sosyal bir bilimdir, amacı toplumsaldır” demiştir. Büyük bir patolog olan adını tıp eğitiminde sıkca duyup okuduğumu Wirchow “Herkesin sağlığının korunması toplumun görevidir. Sağlığı geliştirme ve hastalıklarla savaş sadece hekimlik hizmeti ile sağlanamaz, aynı zamanda sosyal önlemler alma zorunluluğu vardır” demektedir.

Sosyal hekimliğin ünlü kuramcısı Alfred Grotjohn “Bir kişinin ya da toplumun sağlık düzeyini belirleyen, hastalanmasına, ölümüne yol açan biyolojik, fizik ve çevre faktörlerini oluşturan etkenler sosyal ve ekonomik etkenlerdir. Bir kimsenin hasta oluşu ailesinden başlayarak bütün toplumun sorunudur. Bu büyük hekim ve bilim insanları böylece bir ülkenin sosyal ve ekonomik düzeyi ile hastalıklar arasında yakın bir ilişki olduğunu asırlar öncesinden vurguluyor ve tıbbın temel amacı ve felsefesini veciz bir şekilde dile getiriyorlar.

Osmanlı ve Selçuk dönemlerinde Darüşşifalar ve Tıp medreseleri vardır. 1827’de Fransızca eğitim veren Tıphane-i Amire kuruldu. Bu okul başlıca askeri cerrahlar yetiştirmeyi amaçlıyordu. 1867’de Mekteb-i Tıbbiye-i Mülkiye-i Şahane kuruldu ve Türkçe eğitim başladı. 1870′ de Darülfünunu Osmani açıldı çok geçmeden kapatıldı. 1912′ de yeniden kurulduğunda hukuk, şeriye ve edebiyat  tıp fakülteleri bulunuyordu..1900′ larda Dahiliye nezaretine Sıhhiye Nezareti eklendi ve ona bağlı olarak kaldı. Atatürk öncülüğündeki Türk devrimi o günün koşullarında bir sosyalist rejimi gerçekçi bulmadan, siyaset alanında 1789 Fransız devriminden, Karl Marxtan 1917 Sovyet devriminden Avrupa aydınlanmasından ve burada andığım toplumcu bilim adamlarının görüşlerinden ilham alarak sağlıklı bir halk devleti, bir bilim toplumu kurmayı amaçlamış ve bu yolda dev adımlar atmıştır.

Ne yazık Atatürk’ü izleyenler bu devrimin amacını felsefesini anlayamamış benimseyememiş, sandıktan oy çıkararak iktidara gelmeye öncelik vermiş, halkın birey olmasına çağdaş bilgilerle donatılmasına, bilinçlenmesine fırsat vermemişlerdir. Cumhuriyetin ilk yıllarında toplum salgın hastalıklarla kırılmakta idi.

Cehaletin ve sefaletin hüküm sürdüğü bu ülkede çocuk ölümleri %40′ lara varıyordu. Cumhuriyeti karalayanlar onun nasıl bir ülkeyi miras aldığını görmezden gelen art niyetlilerdir. O zaman ki adı Sıhhat ve İçtimai Muavenet bakanlığı olan Sağlık Bakanlığı hızla devlet ve örgütünü köylere uzanacak kadar genişletti.

Numune hastaneleri, doğum ve çocuk bakım evleri açmak ve sağlık personeli yetiştirmeyi amaçladı ve bunları kısa zamanda gerçekleştirdi. Merkez Hıfzıssıhha Enstitüsü ve Hıfzıssıhha Okulu kuruldu (Refik Saydam). Doğum Evleri açıldı. Ebe sayısı artırıldı. Çocuk ölümleri birkaç yıl içinde %15′ lere düşürüldü. Önce sağlık bakanı daha sonra başbakan olan Refik Saydam’ı ve bu başarılarda payı olanları saygı ile şükranla anıyorum. Cumhuriyetin bu başarılarını bir mucize saymak yerinde olur. Büyük yazar, düşünür, mimar Doğan Kuban yazılarında sık sık bu cumhuriyet mucizesine değiniyor. Bu cumhuriyet parantezini geride bıraktıktan sonra ; ( ne hazindir bu parantezi kapatmak yok etmek isteyenler yetişti bu toplumda) .

Yüzyıllar içinde reform Rönesans ve aydınlanmayı izleyerek Avrupa’da büyük gelişmeler oldu. Pasteur Koch gibi büyük bilim adamları yetişmiştir. Nihayet klasik tıp dönemine ulaştık. Son elli yıl içinde tıp alanındaki bizim kuşağın tanık olduğu yenilik ve gelişmeler gerçekten baş döndürücüdür. Mikrobiyolojideki ve bakterilerle oluşan hastalıklarla savaştaki başarılar, antibiotikler, steroidler, insulin, hastalık önleyici aşılar, histokimya, kanser bilimi endokrinoloji immunohistokimya, oto immun hastalıklar, immunuloji ile ilgili yeni bilgiler elektrofizyoloji tıp teknolojisi, bilgisayarlı tomografi onu izleyen Magnetik Resonans görüntüleme MRİ  ve bunları izleyen moleküler biyoloji ve genetik (kalıtım) alanındaki keşifler bir devrim gibi önümüze yepyeni bir tıp alanı açtı ve artık bir tıp dalı uzmanlığından söz edemez olduk. Dahiliye uzmanı, çocuk doktoru, nörolog artık bir şey ifade etmiyor. Böbrek uzmanı mı, yoksa karaciğer mi, kardiyolog mu ? Nörolog ise serebrovasküler hastalıklar uzmanı mı, davranış nörolojisi mi , yoksa nöroimmunolojik hastalıklar mı, nöromüsküler hastalıklar uzmanı mı hangisi? Artık bu sorular sorulmak zorunda. Bu nedenle kliniklerde sayısız bilim dalları oluştu, sayıları artıyor. Tıp teknolojisinde ve elbette ilaç endüstrisinde büyük gelişmeler oldu. Bu gelişmeler tıp uygulamalarında büyük değişiklikler yarattı. Öte yandan bu başarılarla birlikte gelişen küreselleşme, neoliberalizm sağlığı da kuşattı ve hekimlik mesleği de bu değişikliklere uymak durumunda kaldı. Sağlık alanı bütün olumlu yeniliklerin yanı sıra bir bakıma küreselleşmeye uygun gelişme ve özelleştirmelerle bir nevi kuşatma altındadır. Sosyal devlet anlayışından gittikçe uzaklaşılmış ve sağlığı giderek bir piyasa malı haline getiren bir süreç epeyce yol almıştır. Bu nedenle bu konu tartışılırken sıklıkla piyasa, işletme, müşteri sözcükleri gündeme geliyor. Sağlıkta dönüşüm endüstri merkezli bir dönüşümün bir aracı olmakta. Çevre koşulları çevre kirlenmesi sağlığı ciddi şekilde tehdit eder bir duruma girmiştir. Küreselleşme ortamında tedavi öncelik kazanmış koruyucu hekimlik geride kalmış, ihmal edilmiştir. Buraya kadar tıp alanındaki gelişmeleri ve gerçekleri kısaca gözden geçirmeye çalıştım. Bunlar elbette bazı farklılıklarla tüm dünya için geçerli olanlardı. Buradan ülkemizde tıp, hekimlik, sağlık konusuna geçerek bu alanı irdelemek istiyorum.

TÜRKİYE’DE TIP VE SAĞLIK
Cumhuriyet dönemindeki sağlıkla ilgili atılımları ve başarıları yukarda özetledim. Yazık ki o toplumcu anlayış çok partili düzende devam etmemiş, edememiştir. Sağlığı, kişi ve toplum sağlığını etkileyen çeşitli faktörler var. Bunları şöyle sıralayabiliriz; Tıp fakülteleri, doktorlar, yardımcı sağlık personeli, ülkenin sağlık politikası, çevre koşulları, toplum yapısı, halkın sağlık bilinci, hastaneler, sağlık merkezleri ve medya. Bunları birer birer ele alacak ve irdelemeye çalışacağım.

SAĞLIK POLİTİKASI
Cumhuriyetle başlıyorum. Yinelemekte yarar görüyorum. Cumhuriyet tam bir sosyal tıp anlayışı ve hedefi ile ve devrimci doktorlar eli ile salgın hastalıklarla mücadele ederek büyük başarı elde etmiştir. Cumhuriyetin ilk yıllarında nüfusun yarısı sıtmalı idi. Benim doğduğum şehirde Urfa’da (tabii o bölgenin tamamında) sıtmanın yanı sıra trahom göz hastalığı yarıdan fazla idi. Ülkede trahom savaş sıtma savaş, frengi savaş, verem savaş hekimlik ve merkezleri kurulmuş ve doktorlar ev, ev okul, okul dolaşarak bu mücadeleyi sürdürmüşlerdi. O günlerin doktor davranışına bir örnek vereceğim. Bizim eve öğretmen anneme bakmaya geldiklerinde (beyaz tüylü Şam eşekleri ile dolaşırdı bu cumhuriyetin özverili hekimleri) vizite ücreti önerildiğinde “hocanım siz bizim çocuklarımızı eğitiyorsunuz sizden para alınır mı” diye ret eden o inançlı cumhuriyet doktorlarını, tıpkı eli öpülesi öğretmenler gibi saygı ile anıyorum.

Aşılar tümü ile ülkemizde üretilmekte idi. Büyük Atatürk sağlığın önem ve önceliğini çok iyi biliyordu. “Ulusun tüm bireylerinin sağlıklı olmaları için sağlık koşullarını gerçekleştirmek devlet durumunda bulunan siyasal kuruluşların en birinci görevidir.”  onun sözleridir.

Çok partili düzene girişimizle birlikte her şey değişmeye başladı. Artık karşı devrim başlamıştı. 10 yıllık demokrat parti devrimci anlayışta ve davranışta büyük kayıplara, yıpranmalara yol açmıştır. 27 Mayıs 1960′ ı izleyerek 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi kanunu kabul edildi..Cumhuriyetin Refik Saydam’ı gibi bu dönemin büyük hekimi Prof.Dr. Nusret Fişek bu kanunun mimarıdır. 1961 anayasası da sağlık hizmetini bir devlet hizmeti olarak kabul etmiştir. Nusret Fişek 224 nolu yasaya göre sağlık ocaklarının, topluma birinci basamak hekimliği yanı sıra koruyucu tıp uygulama ve önlemlerini yerine getireceklerine inanıyor, sevk zinciri ile toplum bireylerinin en iyi sağlık hizmetine kavuşacağını umut ediyordu. Yazık ki onun bu idealleri gerçekleşmedi. Sağlık sistemi yıllar içinde adım adım sosyalleşmeden uzaklaştırıldı.

Devlet hastaneleri gittikçe zayıflıyor, tıpkı devlet üniversiteleri, tıp fakülteleri gibi. Devlet hastanelerinde özellikle bazı bölümlerde büyük yığılma var. Çok sayıda hasta bakılıyor. Hasta başına düşen zaman kısalıyor ve doğaldır ki kalite düşüyor. Nitelik değil nicelik önemli görülüyor. Hekimler performans uygulaması nedeni ile buna itiraz etmiyorlar. Çünkü alacakları prim hasta sayısına bağlı. Bunun somut örnekleri var.

Bütün bunların sağlık hizmetinin kalitesini düşürmekte olduğunu ekleyelim. Sağlıkta dönüşüm kapsamında bir de TIP uygulaması olarak değerlendirilen “Geleneksel Tıp Taslağı hazırlandığını öğreniyoruz . Sülük, hacamat, akupunktur, homeopati, kupa, mezoterapi ve benzerleri bunun içinde yer alıyor. Bunlara belki, bioenerji osteopati, eklenebilir. Kanıta dayanmayan Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp olarak anılan bu uygulamalar suistimale çok elverişli bir alan. Nitekim bunun sayısız örnekleri ile karşılaşmaktayız. Burada en büyük bilim üreticisi Amerika’da alternatif tedavi çeşitlemelerinin %34 oranında (bu yüzde artıyor) kullanıldığını eklemeliyim. Bunlar deneysel tıbbın süzgecinden geçmemiş bilimsel süreçlerle etkinliği kanıtlanmamış bilimsel etik dayanaklardan yoksun yöntemler. Bu yüzden Amerika (NIH National İnstitute of Health) alternatif tedaviler bölümü kurdu. Bu enstitü söz konusu ürünlerin etkinlik ve güvenilirliğini araştıracak. Bu çok yerinde bir girişim. Umarız bu çetrefil konuya açıklık getirir. Bu çabaların, FDA’ nin titizlikle uyguladığı denetimin bir tamamlayıcısı olacağını umalım. Bize de hayırlara vesile olsun! demek düşüyor. Bu iç açıcı bilgilerden sonra Tıp fakültelerine geçebiliriz.

TIP FAKÜLTELERİ
Bu fakülteler tıp eğitimi veriyor ve hekim yetiştiriyorlar. Bunun yanı sıra onlardan beklenen, araştırma ve bu iki temel görevi aksatmayacak hasta bakımıdır. Ülkemizin tıp fakülteleri araştırmaya öncelik tanıyan bir yapı içinde değildirler. Eğitimin de tatmin edici bir düzeyde olduğu söylenemez. Hasta bakımı ve bürokrasi çok zaman alır..Tıp fakültesinde bir nöroloji doçenti olarak göreve başladığım ilk aylarda satın alma komisyonunda görevlendirildiğimi hiç unutamam.

Sene 1968 sanırım 8 öğretim üyesiyiz komisyonda. Saatler harcıyoruz bu hiç bilmediğimiz iş için. Buna benzer eğitim araştırma dışı çok görev var tıp fakültesinde. Bir öğretim üyesinin anabilim dalı başkanı da olsa bir sekretere ihtiyacı olacağı bizim üniversitelerimizde bilinmiyor. Binanızın kapısına düzgün Türkçe konuşan görevliler koydurabilmemiz de mümkün değildir. Bunu ancak özel hastanelerde görebilirsiniz. Tıp fakültelerimiz öğretim üyelerine eğitim ve araştırma ve hasta bakımı için en iyi en elverişli koşulların hazırlandığı kurumlar değildir, olamamıştır. Bir kıyaslama yaparak daha iyi anlatabileceğimi düşünüyorum. Dünyanın en iyi Tıp Fakültesi sayılan Harvard’ın en iyi hastanesinde (Massachusets General Hospital) ilk iki yıldan sonra 30 yıl boyunca hemen her yıl daha kısa sürelerde bulundum. Orayı çok iyi tanıdım, niçin en iyi hastanedir, niçin en iyi eğitimi verir ve araştırmaları yapar, bunların cevabını çok iyi kavradım. Bizim yapamadığımız bir şey. Öğretim üyesini kendine mal ediyor, paylaşmıyor. Ona en iyi en üstün çalışma araştırma olanaklarını sağlayarak hem onu tatmin ediyor hem de fakülte için en büyük yararı sağlamış oluyor. Buna karşılık onu denetliyor, sistem ona güveniyorum denetime ihtiyaç yoktur demiyor.. 3 yılda bir kliniğin departmanın üyesi için bir rapor istiyor. Akademik üretiminin değerlendirilmesi (evaluation of his academic productivity.) Bu raporu güvenilir bir jüri hazırlıyor. Asistanlarınızı sınava alan bir jüri var (Residency evaluation committee). Bu raporlar olumlu değilse bu kişi o departmanı terk etmek zorundadır. Şunu da ekleyeyim, benim çalıştığım departmanın şefi haftada bir gün özel hasta görüyordu (buna izin var) ona neden iki gün yapmıyorsun bu özel hasta bakmayı diye sorduğumda “bunu iyi karşılamazlar” diye cevaplamıştı. Araştırmadır çünkü önceliği olan, hasta bakımı değil.

Bizde bu türlü titizlikler, böyle bir denetim söz konusu değildir. Öğretim üyesini nasıl en verimli en üretici şekilde kullanabiliriz? Böyle sorular böyle kaygılar bizde geçerli değil. Üniversite tıp fakültesi en önde gelen bilim insanlarını öğretim üyelerini bünyesinde barındıramıyor. Uzmanlaşmak için tıp fakülteleri hastanelerinde görev yapan asistanlar ağır bir hasta yükü altında bulunuyor ve bunalıyorlar.

Bunu yazarken 50 yıl önce Danimarka’da asistanların birer sekretere sahip olduklarını hatırlıyorum. Tabii yine yarım yüzyıl önce taşıt araçlarının tekerlekli sandalyedeki engellilere kapılarının açılışını da. Bu gözlemlerle onlarla aynı dünyada yaşamadığımızı düşünmüştüm. Sosyal engelli kavramını da bu ülkede öğrendiğimi eklemek isterim..Yanılmıyorsam 69 tıp fakültemiz var, hekim yetiştiren..Bu okulların eğitim programlarının ülkenin sağlık politikası ile uyum içinde olması beklenir. Böyle bir uyum çabası var mıdır acaba? bilmiyorum ama hiç zannetmiyorum. Yine Nusret Fişeki hatırlama zamanıdır. Tıp fakültelerinin daima en donatımlı hastane koşulları için uygun eğitim gördüklerini söyler ve bunu eleştirirdi. İlk basamak hekimliği ve sevk zinciri ile hastayı üst basamaklara iletmek onun hedefi idi. Hastanelerin yükünü böylece azaltmak mümkün olacaktı. Sağlık ocaklarında iyi eğitim görmüş hastaya bir bütün olarak bakabilen pratisyen hekimler yetiştirmeği önemsiyordu. Prof.Dr. Tevfik Sağlam’ın da içinde bulunduğu bizim öğrencilik yıllarımızın hocaları da bu görüşü savunmuşlardır. Yazık ki bu yaklaşım rağbet görmemiştir. Yine 50 yıl önce ben İngiltere’de bu tariflere uygun (National Health System) Ulusal sağlık Sistemi içinde çalışan pratisyen hekimler tanıdım ve onlarla birlikte olup takdir duyguları taşıdım. Tıp eğitimi konusunu bitirmeden benim kuşağımın nasıl ayrıcalıklı bir eğitim olanağına kavuştuğunu vurgulamak isterim. İstanbul darülfünunu 1933 reformu ile İstanbul Üniversitesi adını almış ve Alman faşizminden kaçan çok değerli bilim insanlarını kadrosuna katmıştır. Bu kuşkusuz üniversitemiz için büyük bir zenginlik olmuş ve İstanbul Üniversitesi dünyanın sayılı üniversitelerinden biri haline gelmiştir. Ben tıp fakültesine 1946 yılında başladım ve biz birinci sınıf (FKB) den başlayarak sonuna kadar bu büyük bilim insanlarından ders ve ilham aldık. Prof.Dr. Frank, Prof.Dr. Schwartz, Prof.Dr. Wintesrtain, Prof.Dr. Koswick bunlar arasında sayabileceklerim. Bu bilim insanları bize bilimi bilimsel düşünceyi bilim mantığı ve şüpheciliğini öğrettiler. Onları dinlemek büyük bir zevk ve ayrıcalıktı. Şunu eklemeden geçemeyeceğim; çok ünlü Türk hocalarımız da vardı Ordinaryus prof ünvanını taşımakta idiler. Bazı istisnalarla bir çoğu öğrenciye asistana davranışları ile doğrusu Alman hocalardan çok farklı idiler. Yer yer onur kırıcı hitap ve davranışlardan kendilerini alıkoyamayorlardı bu büyük hocalar. Bunun, Osmanlı’dan aktarılmış geleneksel bir tavır olduğunu sanıyorum. Buradan sağlıkta doktorlar bölümüne geçebiliriz.

DOKTORLAR
Sağlık sistemi içinde doğaldır ki doktorlar en önemli elemanlar. Yukarıda onları yetiştiren tıp fakültelerini ele aldık. Acaba fakülteler eğitim programlarını düzenlerken burada eğittiğimiz hekimler ülkenin sağlık sorunlarına en iyi hizmeti nasıl verebilirler sorusunun cevabını arıyorlar mı? İyi yetişmiş pratisyen hekimin önemine yukarda değinmeye çalıştım. Ancak yurdumuzda yıllardır pratisyen hekimin itibarı ve böyle bir hekimliğin cazibesi yoktur. Tıp fakültesi mezunları en kısa zamanda uzman olmak isterler. İsteyerek seçerek pratisyen hekim olarak kalanların çok az sayıda olduğunu tahmin ederim. Sağlık ocağı yerine konmak istenen aile hekimliğinin başarılı bir sistem olduğunu önemli bir hizmet alanı olduğunu hiç sanmıyorum. Sevk zinciri de geçerli olmayınca bu uygulamada övgüye desteklemeye değer bir şey bulmak mümkün değil.

Yukarıda cumhuriyet devrimlerini benimsemiş doktorların nasıl bir hizmet verdiklerini anlattım. Yazık ki bugün ülkenin tüm kurumlarında olduğu gibi tıp alanında da bu yıpranmanın, moral bozucu ümit kırıcı gösterileri ile karşılaşıyoruz. Hekim-hasta, hekim-hekim, hekim-kurum ilişkilerinin bugün vardığı noktaya bakarsak tıbbi etik ve deontolojinin alt üst olduğunu söyleyebiliriz ve sanırım çok abartma yapmış olmayız..Hiç kuşkusuz böyle olumsuz bir gelişmeye karşı duran ilkeli hatta mücadeleci doktor ve sağlık mensuplarının sayısı az değildir. Tabip odaları yer yer uzun yıllardır bu onur mücadelesini veriyorlar. Sağlık personeli hakkında çok fazla yazmaya gerek duymuyorum. Tanımlamaya çalıştığım bu ortamda onların eğitiminde istihdamında çalışma koşullarında benzer olumsuzlukların yer aldığına kuşku duymuyorum.

MEDYA
Her alanda olduğu gibi sağlıkta da medyanın televizyonların gazetelerin verdiği bilgiler, yaptıkları yayınlar büyük önem taşıyor. Gelişmemiş, çoğunluğu eğitim yoksunu bir toplum..Çok sayıda bilim dışı ,akıl dışı inanışlar hurafeler var. Basının TV ‘lerin sağlık haber ve bilgileri konusunda doğruları yansıtabilmek için büyük titizlik göstermesi lazım. Oysa bazı istisnalarla hiç de böyle olmuyor. Uydurma ama sansasyon yaratacak haberler baş sayfada yer alabiliyor. Tedavi ilaç reklamları yapılabiliyor. Etkinliği ispatlanmamış bir tedavi uygulamasının tanıtım ve reklamı ön sayfanın tamamında yer alabiliyor. Gazetenin yönetenleri zahmet edip güvenilir bilim insanlarına başvurup bu haberin güvenilirliğini tahkik etmiyorlar. Milyonların aldatılmasına yetkililer engel olmuyor olamıyor. TV ‘lerde ilaç pazarlaması yapılıyor sayısız şikayet ve ihbara karşın önlenemiyor. Denetim mekanizmaları güçsüz.

ÇEVRE KOŞULLARI
Çevre için çok yer ayırmayacağım. Çevre koşullarının her alanda olduğu gibi sağlıkta da en önde gelen faktörler arasında olduğu çok iyi biliniyor. Bütün dünyada hava kirliliği, sanayi atıkları, doğa, ağaç tahribatı, çarpık yapılaşma, gıdalarda ve suda kirlenme ve saymakla tükenmez sağlık açısından zararlı gelişmeler. Türkiye çevre koşulları açısından en bilinçsiz en ihmalkar davranan ülkeler arasında sayılabilir. Olumsuz sağlık koşulları yaratması olası faktörlerden bazılarını şöyle sıralayabiliriz :

İçme suları /motorlu araçlar/ işyeri güvenliğinde yetersizlikler/ (yakında 301 işçi kaybettik) Son bir ayda sanırım 28 işçi.

Beslenme /sağlıklı beslenme şansı 76 milyonun % kaçına nasip oluyor acaba? Anne çocuk sağlığı. Sağlık ocakları için bu hizmetin planları yapılmıştı aşılama, çocuk ve anne bakımı yapılacaktı. 1977 yılında sağlık ocakları tüm yurdu kapsamış olacaktı. Nusret Fişek hocanın büyük hedefi idi bu.. Çevre sağlığı çalışmalarını da içeren bu güzel projenin devamı gelmedi. Benim halk sağlığı bölümünde işleyeceğim halkın gelir yetersizliği ve sağlık bilinci eksikliğine burada da çevre sağlığı olarak yer verebiliriz. Bunlara işsizlik ve yoksulluğu da katabiliriz. Gelir yetersizliğinin çeşitli sağlık sorunlarına yol açacağı sanırım tartışılamayacak bir gerçektir.

HALK VE SAĞLIK HİZMETİ
Önce şu görüş ve düşünce ile girmek istiyorum. Bireyin ve toplum sağlığının korunabilmesi için önde gelen faktörlerden biri HALKIN SAĞLIK BİLİNCİDİR.. Oysa sağlık sorunları ve çözümleri konuşulup tartışılırken en çok ihmale uğrayan bu faktördür. Bazı canlı örneklerle açıklamak istiyorum. Halkımızın çoğunluğu binlerce hastalığın henüz tedavisi olmadığına inanmıyor ve olmayan tedavileri aramaya devam ediyor. Yazık ki ona bu var olmayan sahte bilim dışı tedavileri sunan çok sayıda sahtesi ve sahicisi doktorlar hatta profesörler var. Üstelik Allah hastalıklar yaratmışsa mutlaka onun çaresini, şifasını da yaratmıştır diyen devlet adamlarımız ve profesörlerimiz var. Bu acıklı gerçeklerimizi saklamamalıyız. Ortalama eğitim düzeyi 5-6 yıllarda kalmış, bilimle bilimsellikle hemen hiç temasa gelmemiş milyonlara akraba evliliğinin yarattığı genetik hastalık riskini anlatmak ve ikna edici olmak kolay değil. Çünkü halkın hiç de iyi bilmediği İslami inançların, dogmaların hurafelerin bu kadar yaygınlaştığı bir ortamda halkımız “Allahın izin verdiği evlilikten neden zarar gelsin” diye düşünüyor. Binlerce hasta ve aile bireyleri ile temasta olan bir hekim olarak hastaların sıklıkla sahte, bilim dışı sözde tedavilere baş vurduğunu, zamanını ve parasını harcadığına tanık oluyorum..Çok sayıda yurttaşımız (bence büyük çoğunluk) damar hastalıkları için bir numaralı risk faktörü olan tansiyonun kontrolünü yaptıramıyor, bunun önemini bilmiyor. Bunlar arasında üniversite mezunu kitaplar yazmış insanlar da eksik değil. Sağlık alanında kontrol edilemeyen büyük bir bilgi kirlenmesi var. Sahte tedaviler sunan büyük merkezler var. Alternatif Tedavi adı altında yapılan uydurma bilim dışı tedaviler çok yaygın. Bunlar için çok yakın bir denetime ihtiyaç olduğu açık.. Ama ne yazık ki bu konuda gerekli denetim mekanizmaları çok yetersiz. Halkın yaygın bir şekilde aldatıldığına hemen her gün tanık oluyorum. Toplumdaki kirlenme yozlaşma elle tutulur gibi önce de belittim..

Bileşik kaplar teorisine göre hekimliğin de bu ortamın bu olumsuz gelişmelerin dışında kalması deontolojiye ve etik kurallara sadık kalması beklenemez. İlaç firmalarının piyasa koşullarına uygun davranışlarını ve ilaç tüketimi için baş vurdukları hiç de etik olmayan gayretlerini de hesaba katarsak sağlık sorunlarımızın çok boyutlu olduğunu teslim ederiz. Cumhuriyeti kuranlar çağdaş uygarlığın üstüne çıkmayı, özgür, bilinçli bireyler yetiştirmeyi, bir bilim toplumu yaratmayı amaçlamışlardı. Ancak bu hedeflere ulaşmış olan bir toplumda sağlık sorunları da birer birer çözülecekti. Ama ne yazık ki bir bilim toplumu olmanın çok ama çok uzağındayız.

Aydınlık günlere ulaşmamız özlemi ve dileği ile tamamlıyorum…

Prof.Dr. Coşkun Özdemir