W- Amerikan Üroloji Derneği (American Urological Association), Avrupa Üroloji Derneği (European Associatin of Urology), Uluslarararası Üroloji Derneği (Societe International d’Urologie), Türk Üroloji Derneği, Endoüroloji Derneği ile Avrasya Üroonkoloji Derneği üyesi ve Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D. Öğretim Üyesi Prof.Dr. M.Derya Balbay’ın Üro-onkoloji özelinde görüşlerini alacağız.
Texas Üniversitesi MD Anderson Kanser Merkezi Üroloji Bölümü’nde, 14.Genitoüriner Kanserlerin Yönetimi Güncelleme Konferansı’nda ödül almanız bizleri mutlu etti, ödül hakkında bilgi ile birlikte kısaca sizi de tanıyabilir miyiz?
D.B.- 1961 yılında doğdum. 1979’da Konya Anadolu Lisesi’nden 1985 yılında da Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldum. 1988-1992 yılları arasında aynı üniversitede Üroloji ihtisası yaptım. 1994-1995 yılları arasında Mayo Clinic Rochester, Mn, ABD ve University of Texas M. D. Anderson Cancer Center (UTMDACC) Houston, Tx, ABD Üroloji bölümlerinde gözlemci olarak bulundum. Bu esnada gözlemci olmanın benim için yeterli olmadığına karar vererek USMLE sınavlarını geçtim ve yabancı ülkede tıp fakültesi bitirenler için bir nevi denklik anlamına gelen ECFMG belgesi aldım. Sonrasında uzun süredir ABD’nin bir numaralı kanser merkezi olarak kabul edilen UTMDACC Üroloji bölümünde klinik fellowship (üst ihtisas) eğitimi için müracaat ettim. Bu bölüme aynı tıp eğitimini uygulayan iki ülke, Amerikan ve Kanada vatandaşları dışında ilk defa kabul edilen yabancı uzmanım. 1996 yılında başladığım klinik fellowship eğitimini 1999’da tamalayarak Türkiye’ye döndüm. 1999 yılında Doçent, 2008 yılında da Profesör oldum. Türkiye’de İnönü Üniversitesi, Ankara Numune Hastanesi, Ankara Atatürk Hastanesi ve Mustafa Kemal Üniversitesi gibi kurumlarda çalıştım. 2011 yılında devlet hizmetinden emekli oldum. 2011 -2017 yılları arasında İstanbul Memorial Hastanesi’nde, 2017 yılından beri de Amerikan Hastanesi ve Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda Öğretim üyesi olarak çalışmaktayım.
01 Kasım 2019’da aldığım ödül, UTMDACC mezunlarına verilen bir ödül. Ödülün üzerinde de yazdığı gibi UTMDACC’de eğitimini tamamladıktan sonra üroonkolog olarak çalıştığı sürede üstün başarı göstererek örnek teşkil eden bir mezuna her yıl verilmekte. Bu sene de sağ olsunlar beni seçmişler ve bu ödülü alan dördüncü kişiyim.
Ödülle birlikte UTMDACC Üroloji Bölümünün eski başkanlarından vefat eden Dr. David A. Swanson anısına da bir ders anlatılır. Ben de bu konferansta mesane kanseri tedavisinde en ileri yöntemlerden “Robotik İntrakorporeal Studer Poş Oluşturulması” başlıklı bir ders anlatarak kendi geliştirdiğim yöntemi de sundum.
Tüm fedakarlıklarıyla beni yetiştiren ailem, annem, rahmetli babam ve kardeşlerim, beni her koşulda destekleyen hocalarım Prof. Dr. Şerefettin Canda ve Prof. Dr. Atıf Akdaş, uzun eğitim sürem ve çalışma hayatım boyunca benimle birlikte tüm zorlukları yaşayan sevgili eşim ve çocuklarım, gün ve saat kavramı olmadan benimle birlikte yıllarca çalışan ekip arkadaşlarımın da bu ödülün sahipleri olduğunu mutlaka belirtmem gerekir.
W- Türkiye’de ilk kez tamamı robotik ve kapalı yöntemle ince bağırsaklardan yeni mesane yapılması ameliyatını gerçekleştirdiniz. Dünyada ilk defa idrar kanalı, mesane, lenf nodlarının çıkarılması, ince bağırsaklardan yeni mesane oluşturma ameliyatlarını aynı seansta tamamen robotik yöntemle yaptınız. Robotik cerrahi de gelen bu başarılarınızın yansımaları nasıldır ve bundan sonraki süreçte “ilk” ler olarak planlarınızı sakıncası yoksa alabilir miyiz?
D.B.- Ülkemizde Tıp eğitiminin dünya standartlarında olduğunu belirtmem gerekir. Klinik hizmetler olarak ülkemizde hasta bakım ve tedavilerinde sunulan hizmetlerin de çok iyi bir seviyede olduğunu ve dünyanın ileri ülkeleri ile yarışabilecek düzeyde olduğumuzu söyleyebilirim. Ancak hasta hizmetleri sunmayan temel tıp bölümlerine de yıllardır gerekli yatırım yapılmadığı için maalesef bu konuda klinik hizmetleri kadar iyi değiliz. Tüm klinik hizmetleri etkileyecek temel tıp bölümlerinin gelişmesine devlet olarak süratle gereken önemi vermeliyiz. Böylece eminim ki hem ülkemizde hem de dünyada birçok ilklere imza atacağız.
Ülkemizde ve dünyada bazı ameliyatları ilk yapan olmak gerçeği altında yatan nedenlere gelince, dünyanın en ileri merkezinde eğitim alma şansını elde etmiş olmam ve en ileri teknolojilerin Türkiye’de ve çalıştığım hastanede var olması. Bu nedenlerle anılan ameliyatları ilk yapan cerrah oldum. Şimdiye kadar olan “ilk”ler spontan geliştiğinden bundan sonraki “ilklerin” ne olacağını da şimdiden kestirmek zor. Herhalde olduğu zaman hep birlikte göreceğiz demek en doğrusu.
W- Robotik cerrahinin üstünlükleri nelerdir ve bu tekniğin yaygınlaşması maliyet yanında insan kaynağına mı bağlıdır?
D.B.-Açık cerrah olarak yetişmiş ve 2009 yılından beri de robotik cerrahi yapan bir hekim olarak robotik cerrahinin bazı avantajlar sağladığına inanıyorum. Bilimsel literatüre baktığımızda da bazı konularda sağladığı avantajlar tartışmasız.
Bunlara örnek olarak kanama ve kan transfüzyon ihtimalinin azaldığı, ameliyat sonrası ağrılı durumların daha az olduğu ve ağrı kontrolünün daha kolay sağlandığı, yara yeri iyileşmesinin ve hastanede kalış sürelerinin daha kısa oldukları gibi. Bazı avantajları ile ilgili olarak da tartışmalar devam etmekte. Ancak tüm dünyada genel kabul gören görüş robotik cerrahi le ameliyat sahasında kanamanın daha az, görüş alanının daha temiz olduğu, hastalıklı dokularla sağlam dokuların daha iyi ayırt edilebildiği için hem hastalık kontrolü hem de fonksiyonel sonuçların daha iyi olduğu şeklinde.
Tekniğin yaygınlaşması, hem tekel olduğu için çok pahalı olan cerrahi sistemin yaygınlaşmasına, daha da önemlisi, robotik cerrahi yapabilen ekip sayısının artmasına bağlı. Aslında aynı robotik sistemleri, iyi planlamalarla birden fazla ekibin rahatlıkla kullanabileceğini de göz önüne alırsak, robotik cerrah ve ekip yetiştirmek kendiliğinden daha ön plana çıkar. Robotik cerrahide kullanılan malzemelerin tek kullanımlık olmaları ve her robot için yıllık bakım ücreti de ödenmesi fiyatları daha da artırmakta. Belki ilerde Türk mühendisleri de kendi robotumuzu geliştirir ve çok daha uygun fiyatlarla bu hizmetleri sunarız.
W- Onkoloji alanına yönelmeniz ve başarılarınızın arkasında kardeşinize olan özlemin olması ayrı bir motivasyon oluşturdu mu?
D.B.-Herhalde rahmetli kardeşimi de kanserden kaybetmemizin onkoloji alanına yönelmemde de etkisi oldu. Bu süreçte kanser hastalarının ve hasta yakınlarının neler yaşadıklarını bizzat gördüm ve yaşadım. Onkolojik cerrahi, çok zor ve komplike olmasına rağmen başarı sağlandığında tarifi imkansız bir haz ve mutluluk da veriyor. Ayrıca tüm bilimlerdeki gelişmelerin süratle tıpta karşılık bulması ve kullanıma geçmesi öncelikli olarak onkoloji alanlarında olmakta. Bu da onkoloji ile uğraşanlara sürekli yeni şeyler öğrenmenin ve uygulamalarının doyumsuz tadını sunmakta.
W- Erkeklerde en sık görülen kanser türü olan prostat kanseri için bakanlığın belli risk gruplarına-yaşa göre PSA taraması yapması görüşüne katılır mısınız?
D.B.- Prostat kanseri bir çok kanserden farklı özellikler taşımakta. Bunlardan bir tanesi de adı kanser olmasına rağmen bazı prostat kanserlerinin “önemsiz” ve “tedavi edilmelerine gerek olmaması”. Eğer tarama yöntemi ile bu kanserleri bulacaksak, bunların taranması sağlık sistemimize gereksiz maliyet getirir. Ayrıca adı “kanser” olduğu için birçok insan ameliyat veya radyoterapi ile bu “önemsiz” kanserden kurtulmak isteyebilir. Sonuçta “kanser” tanısı almanın psikolojik etkileri dışında tedavilerin yan etkileri ile gereksiz yere uğraşmak zorunda kalabilirler. Bu nedenle toplum taraması yapmak tüm dünyada desteklenmemekte. Eğer elimizde birgün sadece “önemli” prostat kanserlerini tesbit edecek testler veya araçlar olursa o zaman tarama programları desteklenebilir.
Tanı koyduğumuzda tedavi yapmayacağımız, hastanın ömür beklentisini etkilemeyecek kişiler prostat kanseri için araştırılmamalıdır. Otopsi çalışmalarında 75 yaş ve yukarısında ölen kişilerin %70 ve daha fazlasında prostat kanserinin olduğu ve bu kişilerin prostat kanseri dışı nedenlerle vefat ettiği gerçeği gözönüne alınırsa, 75 yaşını geçmiş ve herhangi bir şikayeti olmayan kişiler için prostat kanseri taramasına gerek yoktur. Öte yandan babası, erkek kardeşi veya erkek çocuğunda prostat kanseri olan ve ailevi risk taşıyan hastalarda, zenci ırktan olanlarda prostat kanseri daha erken yaşta gelişebileceği ve daha hızlı seyredeceği için tarama önerilebilir. Diğer bireyler için de prostat kanserini yaygın bir hastalık olduğu, tanısında prostat biyopsisinin gerektiği, buna bağlı yaşanabilecek sıkıntıları, tanıdan sonra önemsiz prostat kanseri tanısı konduğunda takip dönemi ve yapılacakları, tedavileri sonrasında ortaya çıkabilecek istenmeyen durumları anlatılıp hasta bilgilendirildikten sonra ve hasta isterse tarama yapılabilir.
W- Prostat kanseri tanısında güncel Biyo-Belirteçler nelerdir?
D.B.- En sık kullanılan prostat spesifik antijen (PSA) ve bunun türevleridir. Hastalığa özgü olmasa da organa özgü kabul edilen bu belirtecin en faydalı olduğu durum prostat kanseri tedavisi sonrası takip dönemidir.
Ancak asıl önemli olan prostat tanısı koymada sorunsuz bir belirteç olup olmamasıdır. Maalesef bu durum için önerilebilecek bir belirteç yok. Yine de son yıllardaki moleküler biyolojideki gelişmeler, hangi hastalara tekrar biyopsi yapılması gerektiğini, prostat tanısı konduktan sonra hangi hastaların güvenle izlenebileceğini, hangilerinin tedavi edilmeleri gerektiğini gösteren, hatta cerrahi tedavi alan hastaların hangilerine ilave tedavi verilmesi gerektiği konularına ışık tutan biyo belirteçlerin de var olduğunu belirtmemiz gerekir. Ancak PSA ve türevleri dışı diğer belirteçler; çok pahalı olmaları; oldukça yeni olmaları, yani henüz “tarihin imtihanından” geçmemiş olmamaları nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır. Her yeni çıkan biyo belirteç ile ilgili ilk çalışmalar oldukça parlak sonuçlarla sunulur, sonrasında tekrarlanan kullanımlarda ilk sunulduğu kadar başarılı olmadıkları anlaşılır. “Tarihin imtihanından” geçmekle kastettiğim budur. Biyo belirteç olmasa da prostat kanserinin tanısında ve tedavisinde multiparametrik prostat MR incelemesinden çok faydalanıldığını da yeri gelmişken vurgulamam gerekir.
W- Teşhis ve takipte bir çok yenilik gelişti likit biyopsi, “Ga68 PSMA PET” vd. bunların üro-onkoloji ye etkileri nelerdir ve bu uygulamalara her hastanın erişmesi mümkün olabilir mi?
D.B.- Yüksek maliyetlerini karşılamak şartıyla mümkün. Her hasta bunlara erişebilir. Bunlardan özellikle daha yaygın kullanılan Ga 68 PSMA PET BT incelemesi. Ameliyat veya radyoterapi sonrasında PSA nüksü olan hastalarda, hangi bölgelerde nüks olduğunu tesbit etmek etkili tedavi uygulamanın ve başarı elde etmenin çok önemli bir şartı. Bunun dışında yüksek risk grubundaki hastalarda cerrahi tedavinin yeterli olabileceğini önceden belirlemede veya standart lenf nodu çıkartılma alanlarına ilaveten başka bölgelerin de çıkartılabileceğini anlamada da oldukça yararlı olan Ga 68 PSMA PET BT’nin yaklaşık %10 vakada, tümör tutulumu olduğu halde bunu gösteremediğini de akılda tutmak gerekir.
Metastaz yapmak üzere prostattan ayrılıp başka organlara yerleşmek üzere yola çıkan dolaşımdaki hücreleri saptamak olarak söyleyebileceğimiz “sıvı” biyopsi ise daha az sıklıkta kullanılmakta. Öncelikle kan dolaşımına karışan her hücrenin mutlaka başka organlara yerleşerek “metastaz” yapmayacağı gerçeğini de bilmeliyiz. Ancak yaygın hastalığı olan hastaların uygulanan tedavilere cevabını belirlemede hatta bazı hücre tiplerinin hangi ilaçlara cevap vereceğini ya da vermeyeceğini anlamamızda da yardımcı olabilir. Biyobelirteçler için söylediğimiz gibi bu yöntemlerin de tarihin imtihanından geçmeleri gerekir.
W- Prostat kanserinde tedaviler doğal olarak değerlendirmenize göre değişmekte, yeni-güncel yaklaşımları özetle alabilir miyiz?
Bireysel tedaviler ve immünoterapi, aşı uygulamaları hakkında da bilgi alabilir miyiz?
D.B.- Prostat kanserinin önemli ve metastaz yapma açısından riskli olduğunu belirledikten sonra eğer sadece prostat içinde oldukları anlaşılırsa, en iyi tedavi cerrahidir yani prostatın etrafındaki bez yapıları ile birlikte çıkartılmasıdır. Bazen birlikte, prostat kanseri hücrelerinin dağılma ihtimali olan lenf nodlarının da çıkartıldığı ve radikal prostatektomi olarak adlandırılan bu tedavi yöntemi özellikle hayat beklentisi uzun hastalarda öncelikle tercih edilmelidir. Ancak evreleme ile ameliyat edilerek tam kontrol sağlanamayacak hastalarda, ameliyat olmak istemeyen veya olamayacak hastalarda ve kısa ömür beklentisi olan hastalarda cerrahi tedavi uygulamamıza gerek de yoktur. Bu hastalara diğer bir etkili tedavi olan radyoterapiyi de önerebiliriz. Literatürdeki çalışmalara göre tedaviden sonraki ilk 10 yıl içinde radyoterapi ve cerrahi tedavi alan gruplardaki sağ kalım oranlarının birbirlerine benzer olduklarını biliyoruz. Cerrahi tedaviler içinde de artık tüm gelişmiş ülkelerde tercih edilen yöntemin robotik radikal prostatektomi olduğunu söyleyebiliriz. Bunların dışında son yıllarda uygulanmaya başlanan uzun dönem sonuçlarını; cerrahi veya radyoterapi gibi etkili oldukları kanıtlanmış tedavi yöntemleri ile karşılaştırmalı sonuçlarını bilmediğimiz HIFU olarak bilinen yüksek yoğunluklu ultrasonografi dalgaları ile prostatın yakılması yöntemini de anmamız gerekir. Bu yöntemin prostat kanseri tedavisinde yeri olup olmayacağını ve olacaksa hangi hastalara önerileceğini yapılacak çalışmalar belirleyecek.
Yaygın prostat kanserinin tedavisinde ise son 20 yılda neredeyse çığır açılmıştır. Çok etkili ilaçların hastaların tedavileri için sunulduğunu görmekteyiz. Bu kadar çok tedavi şekilleri arasında sıralamanın nasıl olacağına dair çalışmalar devam etmektedir. Bu yeni ilaçların bir kısmı kısa süreli iyileşme sağlamakta, her birisi için farklı yan etkiler bildirilmektedir. Hekim hastaya ait, hastalığa ait ve ilaçlara ait tüm bu faktörleri bir arada düşünerek tedaviye karar vermektedir.
Başka kanserler için oldukça başarılı sonuçlar elde edilen immünoterapi ve aşı uygulamaları prostat kanserinde sadece küçük bir grup hasta için uygun olabilmektedir.
W- Prostat kanseri operasyonlarında idrar kaçırma ve erektil disfonksiyon komplikasyonlarını azaltma da robotik cerrahi öncelikli midir?
D.B.- Literatürü incelediğimizde çoğunlukla robotik cerrahi ile tedavi edilen hastalarda erektil disfonksiyon ve inkontinans risklerinin daha düşük ve kısa süreli olduğu bildirilmekle birlikte, açık cerrahi le karşılaştırıldığında bu sonuçlar arasında fark olmadığını bildiren az da olsa yayınlar da vardır. Ancak açık cerrah olarak yetişmiş ve robotik cerrahiyi daha sonra adapte etmiş cerrahlardan birisi olarak benim şahsi kanaatim de idrar tutamama ve cinsel fonksiyon kayıplarının robotik cerrahi ile daha az görüldüğü yönündedir.
W- Tedavi planlama sürecine multidisipliner mi yaklaşıyorsunuz?
D.B.- Kesinlikle. Özellikle kanser ile uğraşan tüm bölümlerin mutlaka multidisipliner yaklaşım göstermesinin çok önemli olduğuna inanıyorum
W- Üroonkoloji’de “Fitoterapi”nin yeri var mıdır ve bu konuya yaklaşımınız nedir?
D.B.- Tedavi olarak ortaya konmuş bir kanıt yok. Brokoli filizi ve kuru sarımsak gibi antioksidanlardan zengin beslenme özellikle koruyucu olarak etkili olabilir. Ancak kanser tanısı konduktan sonra modern tıp uygulamalarının yerini hiçbir fitoterapi uygulaması asla almamalıdır. Bilimsel yöntemlerle etkili olduğu ispat edilmemiş fitoterapi ile geçirilecek zaman, bilimsel yöntemlerle etkili olduğu ispat edilmiş modern tıp uygulamalarını geciktirirse sonuçları pahalıya mal olabileceği akılda tutulmalıdır. Halk, içinde bilimsel olmaya media (TV, Google, arkadaş tavsiyesi, vb) aracılığı ile oldukça yaygın olarak bilinen ve çoğu çaresizlik nedeniyle hastalar tarafından kullanılan bu yöntemlerin etkili olup olmadığını anlamının biricik yolu da bilimsel metodolojidir. Bilimsel metodolojiden kaçarak bu yöntemlerin etkili olduğunu sürekli olarak yaymak, hastaların sağlığıyla oynamak ve haksız kazanç sağlamaya devam etmek demektir.
W- Sevgili Hocam değerli görüşlerinizi paylaştığınız için çok teşekkür ederiz.
