Solid Organ Nakil Alıcılarında Aşılama

Solid organ nakil (SON) alıcıları, yaşam boyu immünosupresyona bağlı olarak infeksiyöz komplikasyonlar açısından ciddi risk altındadır. İnfluenza, kızamık, kabakulak, suçiçeği, pnömokok, meningokok, insan papilloma virusu, rotavirus, Haemophilus influenzae, herpes zoster, boğmaca, hepatit A ve hepatit B gibi aşıyla önlenebilir infeksiyonların greft hasarı, morbidite, mortalite ve hastane yatış maliyetlerinin artmasına neden olduğu çok net bilinmesine rağmen maalesef hala SON alıcılarının ciddi bir kısmında gerek nakil öncesi gerekse nakil sonrası aşılama oranları yetersizdir. Bununla birlikte son zamanlarda genel popülasyonda artan aşı reddi ile birlikte bazı aşı ile korunulan infeksiyonlara karşı toplumdaki sürü bağışıklığının azalması da SON alıcılarının bu hastalıklarla erişkin yaşta karşılaşma ihtimalini arttırmıştır.

Bu nedenle organ alıcıları için hayati öneme haiz bu konunun infeksiyon hastalıkları uzmanları tarafından bilinmesi ve öncelenmesi çok önemlidir. KLİMİK Derneği Nakil İnfeksiyonları Çalışma Grubu (NİÇG) tarafından hazırlanan sık sorulan sorularda günlük pratiği kolaylaştıracak bilgiler vermek hedeflenmiştir.

Solid organ nakil (SON) alıcıları, yaşam boyu immünosupresyona bağlı olarak infeksiyöz komplikasyonlar açısından ciddi risk altındadır. İnfluenza, kızamık, kabakulak, suçiçeği, pnömokok, meningokok, insan papilloma virusu, rotavirus, Haemophilus influenzae, herpes zoster, boğmaca, hepatit A ve hepatit B gibi aşıyla önlenebilir infeksiyonların greft hasarı, morbidite, mortalite ve hastane yatış maliyetlerinin artmasına neden olduğu çok net bilinmesine rağmen maalesef hala SON alıcılarının ciddi bir kısmında gerek nakil öncesi gerekse nakil sonrası aşılama oranları yetersizdir (1). Bununla birlikte son zamanlarda genel popülasyonda artan aşı reddi ile birlikte bazı aşı ile korunulan infeksiyonlara karşı toplumdaki sürü bağışıklığının azalması da SON alıcılarının bu hastalıklarla erişkin yaşta karşılaşma ihtimalini arttırmıştır (2).

Bu nedenle organ alıcıları için hayati öneme haiz bu konunun infeksiyon hastalıkları uzmanları tarafından bilinmesi ve öncelenmesi çok önemlidir. Bu bölümde günlük pratiğimizi kolaylaştıracak bilgiler vermeyi hedefledik.

1. SON alıcılarında aşılama için en uygun zaman nedir?

SON alıcılarının mümkünse nakilden önce aşı şemasını tamamlamaları gerekmektedir. Hastaların merkeze ilk başvurusunda bu açıdan değerlendirilmeleri, olası gecikme veya acil bir nakil durumunda canlı aşı şansını kaçırmaya sebep olmaması için önem arz etmektedir. Kemik iliği naklinden farklı olarak SON alıcılarında immünosupresyon hayat boyu devam ettiği için canlı aşılar için tek uygun zaman nakil öncesi dönemdir. Yeterli süre mevcutsa canlı aşıların nakilden en az 4 hafta önce, inaktif aşıların ise en az 2 hafta önce tamamlanmış olması gerekmektedir.

Nakil sonrası aşıların zamanlamasına ilişkin veriler çok net olmamakla birlikte genel olarak 3-6 ay sonra hedeflenen bazal immünosupresyon seviyelerine ulaşıldığında nakil öncesi yeterli zaman olmadığı için yapılamayan veya rapel dozu gereken inaktif aşılar ile aşılamaya tekrar başlanabilir. Hasta rejeksiyon tedavisi gibi yoğun immünosupresyon alıyor ise nakilden sonra yeterli süre geçse bile inaktif aşılar açısından beklenmelidir.

2. Aşılar organ reddini tetikler mi?

SON alıcılarında nakil sonrası uygulanan inaktif aşıların organ reddini tetikleme endişesi özellikle influenza aşısı ile ilgili olarak 2009 yılındaki H1N1 pandemisi sonrası giderek artmış olsa da bilimsel bir veriye dayanmamaktadır. Endişelerin aksine influenza aşısı olan SON alıcılarında greft kaybı ve ölüm anlamlı oranda daha düşük bulunmuştur (3). İnfluenza dahil olmak üzere tüm inaktif aşılar SON alıcılarında etkin ve güvenlidir. İnfluenza aşısına immün yanıt SON alıcılarında sağlık popülasyondan daha düşük olsa da yine de hastalığı önlemede etkili bulunmuştur (4).

3. SON alıcılarında aşılamada dikkat edilmesi gereken genel kurallar nelerdir?

SON alıcı adayına nakil öncesi dönemde iki canlı aşı planlandı ise eş zamanlı veya 4 hafta ara ile yapılmalıdır.

Bu hastaların aşılara yanıt oranı hali hazırda düşük olduğu için maruziyet riskini azaltmak adına uygun aşı şeması açısından hastanın yakın temaslısı olacak sağlık personeli ve aile üyeleri de mutlaka değerlendirilmelidir.

SON alıcısı yararı için vericinin aşılanması etik problemler nedeniyle önerilmemekte olup verici adayları kendi tıbbi durumları ve özgeçmişine göre değerlendirilip eksik aşıları varsa tamamlanmalıdır. Canlı aşı uygulandı ise mümkünse nakil öncesi 4 hafta beklenmesi gerekmektedir.

Nakil öncesi hazırlık aşamasında alıcıya canlı aşı planlandı ise latent tüberküloz taraması için yapılması gereken tüberkülin deri testi (TDT) ile zamanlamasına dikkat edilmelidir. İdeal olan canlı aşılar ile TDT’nin aynı gün uygulanmasıdır. TDT üzerinden 1 günden fazla süre geçti ise canlı aşı herhangi bir zamanda uygulanabilir. Fakat önce canlı aşı uygulandı ve üzerinden 1 günden fazla süre geçti ise TDT için en az 28 gün beklenmesi gerekir (5). Aksi halde yanlış negatif TDT sonucu ile karşılaşılabilir. Aynı durum interferon gama salınım testleri (IGRA) için de geçerlidir.

4. SON alıcılarına uygulanması gereken aşılar nelerdir?

İnfluenza: Tüm SON alıcılarına yıllık influenza aşısı uygulanmalıdır. Genel olarak yeterli immün yanıt oluşmayacağı için inaktif aşıların nakilden en erken 3-6 ay sonra uygulanması önerilse de influenza aşısı influenza sezonunda nakilden 1 ay sonra uygulanabilir. İmmünsupresif rejime ve nakilden sonra geçen süreye bağlı olarak influenza aşısına yanıt düşük olsa da hastalığı önlemede etkin bir aşıdır. Yanıtı arttırmak için yüksek doz aşılama veya aynı sezon içerisinde rapel doz aşılama ile ilgili çalışmalarda olumlu sonuçlar bildirilmiş olsa da rutin öneri halen standart doz şeklindedir (6–8).

Pnömokok: SON alıcılarına yeterli süre varsa nakil öncesi, yok ise nakil sonrası mutlaka hem konjuge hem de polisakkarit pnömokok aşısı uygulanmalıdır. Önerilen şema tüm immünosupresif hastalarda olduğu gibi önce 13 valan konjuge pnömokok aşısı, 8 hafta sonra ise 23 valan polisakkarit pnömokok aşısının uygulanmasıdır (9). Sonrasında polisakkarit aşının 5 yılda bir tekrarı gerekmektedir. Eğer hastaya daha önce polisakkarit pnömokok aşısı uygulandı ise 1 yıl sonrasında konjuge aşı uygulanmalıdır.

Meningokok: SON alıcılarında invaziv meningokok infeksiyonu insidansı ile ilgili veri veya bu hasta grubunda meningokok aşısının etkinliğini değerlendiren çalışma bulunmamaktadır. SON alıcısı toplu yaşanan yerde kalıyor ise, yüksek riskli bölgelere seyahat edecekse, properdin eksikliği varsa, terminal kompleman eksikliği varsa, fonksiyonel veya anatomik asplenisi varsa veya eculizumab tedavisi başlanacak ise quadrivalan konjuge meningokok aşısı önerilmektedir (10). Nakil öncesi veya sonrası dönemde uygulanabilir. Eş zamanlı uygulamada pnömokok aşısı etkinliğinde düşüş gösterildiği için konjuge pnömokok aşısı ile MenACWY‐D aşısının birlikte uygulanmasından kaçınılmalıdır.

Haemophilus infuenzae: Erişkin hastalarda risk faktörü yok ise rutin önerisi bulunmamaktadır.

Tetanoz, difteri, boğmaca: Genel popülasyon ile benzer şekilde önerilmektedir (5). Nakil öncesi veya sonrası uygulanabilir.

Hepatit A: Seronegatif alıcılara nakil öncesi veya sonrası dönemde uygulanabilir.

Hepatit B: Seronegatif alıcılara mümkünse nakil öncesi, yeterli süre yok ise nakil sonrası uygulanmalıdır. Donör HBsAg negatif, anti-HBcIgG pozitif ise alıcının aşı şeması nakil öncesi tamamlanmalıdır (11). Hızlandırılmış şema (0,1 ve 2. Ay veya 0, 7 ve 21. gün) ile ilgili çalışmalar olsa da yanıt oranı daha düşük olduğu için önerisi bulunmamaktadır. Hemodiyaliz hastalarında yüksek doz (40 mcg) uygulanması gerekmektedir.

HPV: Nakil alıcıları sağlıklı kişilere göre malignite ilişkili HPV açısından artmış riske sahiptir (12). 9-45 yaş arası erkek/kadın nakil alıcılarında mümkünse nakil öncesi önerilmektedir fakat SON alıcılarında etkinliklerini değerlendiren çok az sayıda çalışma bulunmaktadır (10).

Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak (MMR): Canlı aşı olmaları sebebiyle nakil öncesinde tüm alıcı adaylarında seroloji bakılmalı ve seronegatif alıcılar nakil öncesi tek doz aşılanmalıdır. Aşı sonrası alıcı hala seronegatif ise bir doz daha tekrarlanabilir. Canlı aşı olduğu için nakilden minimum 4 hafta önce aşının tamamlanması gerekmektedir (10,13).

Suçiçeği: Seronegatif SON alıcıları ciddi suçiçeği açısından risk altında olduğu için nakil öncesi aşılanmaları çok önemlidir (14). İki doz arası süre için ideali 3 ay olsa da nakil hastalarında 4 hafta uygulanabilir. Tek doz sonrası serolojik yanıt kontrol edilip gerekirse 2. doz uygulanabilir. Canlı aşı olduğu için nakilden minimum 4 hafta önce aşının tamamlanması gerekmektedir. Son 4 hafta içerisinde suçiçeği aşısı olmuş SON alıcı adayına acil nakil ihtiyacı gelişti ise perioperatif ve postoperatif dönemde iv asiklovir veya oral valasiklovir verilmelidir.

Herpes Zoster: SON alıcıları herpes zoster ve komplikasyonları açısından artmış riske sahiptir. Güvenilir ve etkinliği yüksek olan rekombinant subunit zoster aşısı (Shingrix) 19 yaş ve üzerindeki SON alıcılarında nakil öncesi veya sonrası dönemde uygulanmalıdır (15). İdeali immünosupresyon başlamadan önce 2-6 ay ara ile 2 doz uygulama şeklinde olsa da acil durumlarda iki aşı arasındaki süre 1 aya kısaltılabilir veya nakil öncesi yeterli süre yoksa nakil sonrasına ertelenebilir. Amerika Transplantasyon Derneği daha önce zona geçiren SON alıcılarında zoster aşısının şikayetler tamamen geçtikten 1 yıl sonra uygulanmasını önermekte iken, CDC 2022 Ocak ayında yayınladığı Mortality and Morbidity Weekly Report’da şikayetler düzeldikten hemen sonra uygulanmasını önermiştir (10,15).

Sonuç olarak bağışıklama, hayat kurtarıcı bir tedavi olan organ naklinin başarısını şüphesiz arttırmakta ve hastaların mortalite ve morbiditesini azaltmaktadır. Hastaların gerek nakil öncesi gerekse nakil sonrası bu açıdan sürekli değerlendirilmesi ve son zamanlarda giderek artan aşı karşıtlığının önüne geçebilmek için hastalar ile sürekli iletişim halinde olunması oldukça önemlidir.

KAYNAKLAR

1. Rezahosseini O, Sørensen SS, Perch M, Ekenberg C, Møller DL, Knudsen AD, et al. Measles, Mumps, Rubella, and Varicella Zoster Virus Serology and Infections in Solid Organ Transplant Recipients During the First Year Posttransplantation. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2021 Dec 6;73(11):e3733–9.
2. Feldman AG, Hsu EK, Mack CL. The Importance of Prioritizing Pre and Posttransplant Immunizations in an Era of Vaccine Refusal and Epidemic Outbreaks. Transplantation. 2020 Jan;104(1):33–8.
3. Hurst FP, Lee JJ, Jindal RM, Agodoa LY, Abbott KC. Outcomes associated with influenza vaccination in the first year after kidney transplantation. Clin J Am Soc Nephrol CJASN. 2011 May;6(5):1192–7.
4. Kumar D, Ferreira VH, Blumberg E, Silveira F, Cordero E, Perez-Romero P, et al. A 5-Year Prospective Multicenter Evaluation of Influenza Infection in Transplant Recipients. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2018 Oct 15;67(9):1322–9.
5. ACIP General Best Practice Guidelines for Immunization | CDC [Internet]. 2022 [cited 2022 Apr 6]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html
6. Natori Y, Shiotsuka M, Slomovic J, Hoschler K, Ferreira V, Ashton P, et al. A Double-Blind, Randomized Trial of High-Dose vs Standard-Dose Influenza Vaccine in Adult Solid-Organ Transplant Recipients. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2018 May 17;66(11):1698–704.
7. Chong PP, Handler L, Weber DJ. A Systematic Review of Safety and Immunogenicity of Influenza Vaccination Strategies in Solid Organ Transplant Recipients. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2018 May 17;66(11):1802–11.
8. Cordero E, Roca-Oporto C, Bulnes-Ramos A, Aydillo T, Gavaldà J, Moreno A, et al. Two Doses of Inactivated Influenza Vaccine Improve Immune Response in Solid Organ Transplant Recipients: Results of TRANSGRIPE 1-2, a Randomized Controlled Clinical Trial. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2017 Apr 1;64(7):829–38.
9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Oct 12;61(40):816–9.
10. Danziger-Isakov L, Kumar D, AST ID Community of Practice. Vaccination of solid organ transplant candidates and recipients: Guidelines from the American society of transplantation infectious diseases community of practice. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13563.
11. Te H, Doucette K. Viral hepatitis: Guidelines by the American Society of Transplantation Infectious Disease Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13514.
12. Chin-Hong PV, Reid GE, Practice the AIDC of. Human papillomavirus infection in solid organ transplant recipients: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13590.
13. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies EG, Avery R, Tomblyn M, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 2014 Feb;58(3):309–18.
14. Varicella zoster virus in solid organ transplantation: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice – Pergam – 2019 – Clinical Transplantation – Wiley Online Library [Internet]. [cited 2022 Apr 6]. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ctr.13622
15. Anderson TC, Masters NB, Guo A, Shepersky L, Leidner AJ, Lee GM, et al. Use of Recombinant Zoster Vaccine in Immunocompromised Adults Aged ≥19 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices – United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022 Jan 21;71(3):80–4