Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği
Genel Sekreteri Sn.Erhan TUNÇAY ile paylaşım:

W-Tamamlayıcı Sağlık Sigortası hakkında kısa bir bilgilendirme alabilir miyiz?

E.T.- Bütün iyileştirmelere rağmen, kamunun sunduğu, sosyal güvence kapsamındaki sağlık hizmeti ile daha yüksek standartta hizmet sunan kuruluşlar arasında bir fark oluşmaktadır. Diğer taraftan kamu sağlık güvencelerinin teminat kapsamında olmayan sağlık giderleri nedeniyle bir karşılanmayan sağlık giderleri oluşmaktadır. Oluşan bu farklar ve kapsanmayan giderler kişilerin cepten yaptıkları ödemeler ile ya da özel sağlık sigortaları ile karşılanmaktadır. Tamamlayıcı sağlık sigortası, hizmet alan kişinin üzerinde kalan sağlık riskini, gerek teminat kapsamı ve gerekse teminat yüzdeleri açısından çeşitli paketler ile üzerine alan bir sağlık sigortası türüdür.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ile ;

• Kamu sağlık sigortalarının temel teminat paketinde sunduğu oda fiyatlarının üzerindeki oda fiyatları,

• Kamu sağlık sigortalarının karşıladığı hekim muayene ücretlerinin varsa katılım paylarını veya temel teminat paketince karşılanan hekim ücretinin üzerindeki ücretleri,

• Katılım payı alınan sağlık harcamalarında sigortalının veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin üzerinde kalan katılım payı tutarı,

• Temel teminat paketi dışında kalan teşhis ve tedavi giderleri,

kapsam altına almaktadır.

W- Yasal zemin mevcut mu ve kurumların (TSRSB, SGK, Hazine, Özel Sağlık işletmeleri ) TSS na bakışları nedir?

E.T.- 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu çerçevesinde oluşturulan Genel Sağlık Sigortası ile nüfusun tamamının sosyal sağlık güvencesi altına alınması, mevcut sosyal güvenlik sistemi içinde sunulan sağlık hizmetlerinin tek çatı altında birleştirilerek tüm nüfusa eşit sağlık hizmeti sunulması, hizmet sunumu ve finansmanının ayrılması gibi düzenlemeler yapılmıştır. Sonrasında, 17 Nisan 2008 tarihinde kabul edilen 5754 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun ile 5510 sayılı kanun yeniden düzenlenmiştir. Bu çerçevede 5510 sayılı Kanun’un 98’inci maddesine yapılan eklemede, “Yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usul ve esaslar Kurumun uygun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenir.” diye ifade edilen fakat henüz uygulanamayan hüküm de yürürlüğe girmiştir.  

Ülkemizde olduğu gibi dünyadaki sosyal güvenlik kurumlarının karşı karşıya geldiği sorunların başında finansman sorunu gelmektedir. OECD ülkelerinin çoğunda nüfusun büyük çoğunluğu kamu sosyal güvenlik kurumlarının güvencesi altındadır. Bu ülkelerde özel sağlık sigortaları daha çok kamu sağlık sistemlerini tamamlayıcı rol üstlenmektedir. Hiçbir sosyal sigorta sisteminin, tüm sağlık risklerini karşılama iddiası ve amacında olmadığı yaşanmış ve bilimsel bir doğrudur. Bu düşünceden yola çıkarak 5510 Sayılı Kanun’un yasalaşma sürecinde Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliğince düzenlenen toplantılara, Hazine Müsteşarlığı nezdinde kurulan Tamamlayıcı Sağlık Sigortası İhtisas Komitesi’ne katılım sağlanmış ve tamamlayıcı sağlık sigortasına yönelik sektör görüşleri Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu yetkilileri ile paylaşılmıştır. 5510 Sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden sonra da Birliğimizce tamamlayıcı sağlık sigortasına ilişkin görüşlerimiz çeşitli platformlarda dile getirilmiştir.   Birliğimiz, sosyal güvenlik sisteminin emeklilik ayağında hayata geçirilen bireysel emeklilik sisteminde olduğu gibi sağlık sigortacılığı alanında da “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası”nın hayata geçirilmesinin, Genel Sağlık Sigortasının sürdürülebilirliği için kaçınılmaz olduğunu düşünmektedir.”

W- TSS şu an hangi aşama da, tahmini başlama zamanı? Kimler faydalanabilecek ve kapsamı ve de ücretlendirme sistemi hakkında bilgi verir misiniz ?

E.T.- Yukarıda da belirtildiği üzere 5510 Sayılı Kanuna Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’na ilişkin düzenleme eklenmiştir. Tamamlayıcı sağlık sigortası ile ilgili olarak 2011 yılı sonunda Sosyal Güvenlik Kurumu, Hazine Müsteşarlığı, Birliğimiz temsilcilerinin katılımıyla bir çalışma başlatılmış, sonrasında OHSAD temsilcileri de çalışmaya dahil olmuştur. Bu çerçevede dünyada uygulanan modeller de dikkate alınarak alternatifler paylaşılmıştır. Ancak çalışmalar henüz bir sonuca ulaşmadığından faydalanacak kişiler, kapsam ve ödenecek primlere ilişkin net sonuçlar henüz ortaya çıkmamıştır.

W- Sistem nasıl işleyecek? GSS içinde mi olacak? Sadece yurt içi için mi, dışı alternatifli de olacak mı?

E.T.- Yukarıda da belirtildiği üzere tamamlayıcı sağlık sigortasına ilişkin çalışmalar devam ettiğinden sistemin işleyişine ilişkin hususlar henüz netleşmemekle birlikte üzerinde çalışılan model doğal olarak genel sağlık sigortasını tamamlayacak bir modeldir.

W- TSS ile Hem SGK hem de özel sağlık kurumlarında bütçesel bir rahatlama hem de vatandaş da sağlık hizmeti alımında alternatif çeşitliliği olacak değil mi?

E.T.- Tamamlayıcı sağlık sigortası ile Sosyal Güvenlik Kurumu’na yönelik fiyatları yukarı çekme konusundaki baskı azalacak,  “Primini öde ama benim kurallarımla ve her yerden hizmet al” yaklaşımı ile vatandaşların kolay erişebileceği nitelikli sağlık hizmeti seçenekleri artacaktır.  Bununla beraber, hizmet alan kişilerin hekimini ve hastanesini seçme konusundaki sınırları genişleyecektir. Ayrıca, özel sağlık Sigortaları, daha ekonomik ve daha geniş bir yelpazede alternatif planları kapsayan özel anlaşmalar ile ürün çeşitliliği yoluyla daha geniş kitlelere ulaşabilecektir.

W- TSS nin özel sağlık işletmeleri ve vatandaşa net faydaları neler olacaktır?

E.T.- Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının uygulamaya girmesiyle birlikte, yeni istihdam olanakları ve yeni hastaneler hizmete sokulacak, kamu sağlık kurumları üzerindeki yoğunluk azalacaktır. Ayrıca, ödemeler tümüyle provizyon sürecine dayalı olarak yapılacağı için, kamu ve özel sigorta tarafından ikili denetim mekanizması oluşacaktır. Buna ek olarak, kurumsal poliçelerde daha geniş kapsamlı ürünlere ve daha ekonomik fiyatlara yönelimiyle işverenlerin çalışan memnuniyeti ile bağımlılığı artırılacaktır.

W- Uygulandığı ülkelerdeki durum nedir?

E.T.- Ülkelerce geliştirilen yöntemler çerçevesinde her ülkede sağlık güvencesinin finansmanı ve sunumunda farklı yöntemler kullanmaktadır. Ülke uygulamalarına bakıldığında, özel sağlık sigortasının, bazı ülkelerde genel sağlık sistemini tamamladığı veya desteklediği, bazı ülkelerde genel sağlık sisteminin yerine geçtiği, bazılarında ise bizde olduğu gibi genel sağlık sistemine ek olarak düzenlendiği gözlenmektedir.

W- Erhan Bey, TSS’da  SGK’lı hastaların reçete ile aldıkları ilaç ödemelerinde eczanede çıkan ödeme  farklarının da bu kapsama alınma  konusu gündeme geldi mi? Taraflar; Sağlık Bakanlığı, SGK ve sektör temsilcileri bu konuda öneri ilettiler mi? Yurtdışında benzer uygulaması var mıdır ve ilaç sektörü bu konuda girişimde bulunmalı mıdır?

E.T.- Tamamlayıcı sağlık sigortası ile ilgili yapılan görüşmelerde Birliğimizce ürün tasarımı bazında ayrıntıya girilmemiştir.

Öncelikle uluslararası uygulamalar ve ülkemiz koşulları dikkate alınarak uygulanabilecek modellerin ana hatları üzerinde görüşler belirtilmiştir.

Bu çerçevede ilaç giderlerinin de kapsama alındığı ya da belirli bir yüzdesinin dikkate alındığı ya da ilaç giderlerinin tamamen kapsam dışında olduğu modeller bulunmaktadır.

Bununla birlikte aynı model içerisinde farklı ürünler geliştirmek de söz konusu
olabilecektir.

Ancak başta da belirtildiği üzere öncelikle uygulanacak tamamlayıcı sağlık sigortası modeli üzerinde mutabakat sağlandıktan sonra, ayrıntılara girilerek ürün tasarıma gidilmesinin daha doğru olacağı gerçeğinden hareketle ilaçla ilgili herhangi bir konu Birliğimizin dahil olduğu görüşmelerde ayrıntılı olarak tartışılmamıştır.

W- Sağlık Sigortası nın Türkiye ve Dünyadaki rakamsal hacmi-gelişimi konusunda bilgi alabilir miyiz?

E.T.- Ülkemizde 1990 yılından sonra ayrı bir branş olarak düzenlenen sağlık sigortalarında 2006 yılından sonra Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından geniş bir teminat paketi sunulmasına rağmen gelişim hız kesmemiştir. 2011 yıl sonu verilerine göre ülkemizde, 2011 yıl sonu itibarıyla 1.606.651’i ferdi, 851.021’i ise grup sigorta poliçelerinde olmak üzere toplam, 2.457.672 kişi özel sağlık sigortası sahibidir. Ancak bu sayı içerisinde sadece acil durumlarda geçerli olan ve düşük primlerle sunulan ve sayısının yaklaşık olarak 500.000 civarında olduğu tahmin edilen sigorta ürünleri de yer almaktadır. Buna göre, özel sağlık sigortalılarının sayısı geçen senenin aynı dönemine göre % 48 oranında bir artış göstermiştir. Aynı dönemde prim ödemelerindeki artış ise % 17 olarak gerçekleşmiştir. Özel sağlık sigortalı vatandaşlarımızın aynı zamanda kamu sağlık güvencesine de sahip olduğu ve bunun için de prim ödediği dikkate alındığında bu artışın önemi daha iyi anlaşılacaktır. Özel sağlık sigortalarına ilişkin prim ve hasar ödemelerine ilişkin verileri aşağıdaki tabloda yer almaktadır.

*TL

Diğer taraftan özel sağlık sigortasına ilişkin yurt dışı veriler Birliğimiz nezdinde yer almamaktadır.

W- 2011 temmuz ayında Malpraktis ve Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası hakkındaki görüşlerinizi WinAlly da paylaşmıştık. Geçen zamanda tazminat tutarı dışında değişiklik oldu mu?

E.T.- 2011 Temmuz ayındaki görüşümüzde de ifade edildiği üzere bu tür sigortalarda toplumdaki farkındalığın, ülkenin ekonomik, sosyal ve sigorta sektörünün gelişmişliğine bağlı olarak 2 ile 7 yılda oluşmaktadır. Eylül 2011 sonuçlarına bakıldığında ödenen hasar tutarı 196.979 TL’dir. Ancak bu dönemde ihbarı yapılmış, ancak ödemesi yapılmamış dosyalar için ayrılan muallak hasar karşılığı 20.824.789 TL’dir. 2011 yıl sonu sonuçlarına bakıldığında ödenen hasar tutarı 263.171 TL olurken muallak hasar tutarı 33.783.586 TL’ye ulaşmıştır.

W- Malpraktis sonucu 2010, 2011 yılları ve 2012 için ise  bugüne kadar üyelerinize yansıyan vaka ve tazminat tutarları hakkında bilgi alabilir miyiz?

E.T.- Vaka sayısına ilişkin Birliğimiz nezdinde bilgi olmamakla ve 2012 üç aylık sonuçlar henüz belli olmamakla birlikte tıbbi kötü uygulamaya ilişkin zorunlu mali sorumluluk sigortası poliçe sayısı, alınan prim, ödenen hasar ve muallak hasar verilerini içeren tablo aşağıda yer almaktadır.

Kaynak: Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği
*TL

W- 2010 ile 2011 hasar ödemesinde ciddi artış var. Bu arada muallak rakamı da çok yüksek, muallak rakamın yorumunu sizden alabilir miyiz? Ayrıca hekimlerin zorunlu mali sorumluluk sigorta poliçelerinde 2012 için  tazminat üst limiti vaka başına 400 bin tl ve sınırsız vaka idi değil mi? Sigorta ile tarafların memnuniyetsizlikleri var mı?

E.T.- Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası’nda 2010 yılı ile 2011 yıl hasarları karşılaştırıldığında bir artış söz konusu olmakla birlikte zorunlu sigorta uygulaması 30 Temmuz 2010 tarihinden sonra başladığı için söz konusu yılda 5 aylık bir uygulama söz konusu iken 2011 yılında 12 aylık bir dönemde poliçe düzenlenmiştir. Bu nedenle hasar ödemeleri artış göstermekle beraber ödenen tutar düşük, muallak hasar tutarı yüksek gözükmektedir.

Bu durumun nedeni hekimin sorumluluğun olup olmadığının belirlenebilmesi için tıbbı kötü uygulamaya maruz kalan kişilerin öncelikle dava yoluyla mağduriyetini giderme yöntemine gitmeleridir. Genellikle bu tür hasarlar mahkeme yolu ile talep edilmekte ve mahkemeler uzun sürmekte olduğundan sigorta şirketleri hasardan haberdar olduğunda hemen ödeme yapmamakta mahkemenin sonuçlanmasını beklemektedir. Bu arada sigorta şirketi genelde üst limitten dava açıldığından ileride bir ödeme yapılabileceğinden hareketle üst limit üzerinden bir muallak hasar karşılığı ayırmaktadır. Bu nedenlerle ödemeler düşük gözükmekte muallak hasarlar oldukça yüksek miktarda olmaktadır. Ancak ilerleyen zaman içerisinde bu davalar sonuçlandıkça ödenen hasarlar çok hızlı bir şekilde artacaktır. Örneğin 2010 yılının son 5 aylık döneminde ayrılan muallak hasar 2.300.000 TL civarında iken 2011 yılı sonunda bu rakam 34 milyon TL’ye yaklaşmıştır.

30 Temmuz 2011 tarihinden itibaren geçerli olay başı limit 400.000 TL olup poliçe süresince toplam limit 1.800.000 TL’dir.

Konuyla ilgili sigortalılar veya mağdur olanlar tarafından Birliğimize iletilen bir şikayet bulunmamaktadır. Ancak diğer zorunlu sigortalardan farklı olarak Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası’nda primler sigorta şirketlerince serbestçe belirlenememektedir. Sigorta Şirketlerinin belirlenen primler ve bu hasar artış hızı ile ilgili memnuniyetsizlikleri Birliğimize iletilmektedir.

W- Paylaşımınız için çok teşekkürler.