TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ Yönetim Kurulu Başkanı Prof. Dr. Neyyire Yasemin YALIM, Uzm. Emine TOPÇU ve Öğretim Görevlisi Gülay HALİDİ ile Tıp Etiği konusunda söyleşi yapacağız.
W- Değerli Hocam Biyoetik kavramı nasıl doğdu ve kapsamı nedir?
NYY.- Uzun yıllar “biyoetik” teriminin ilk kez Amerikalı onkolog Van Rensselaer Potter tarafından, 1971 yılında yayınladığı “Bioethics: Bridge to the Future” (Geleceğe bir Köprü: Biyoetik) kitabında kullanıldığı kabul ediliyordu. Bugün terimi ilk kez Alman teolog ve eğitimci Fritz Jahr’ın, 1927’de Kozmos adlı Almanca yayınlanan bilimsel bir dergide editoryal makale olarak yayınladığı “Bio-Ethik: eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze” (Biyo-Etik: İnsanların hayvanlarla ve bitkilerle etik ilişkisi üzerine bir inceleme) başlıklı makalesinde kullandığını biliyoruz. Her iki yazar da biyoetiği canlılıkla ilişkilendirmiş, insanla öteki canlı kümelerinin ve yaşayan bir gezegen olarak dünyanın etik ilişkisi bağlamında kullanmıştır. Kuşkusuz adı konulmadığı dönemlerde de, çeşitli yazar ve düşünürlerin bu kavram kapsamında yer alabilecek düşünce ve yazılarına rastlıyoruz.
Dünyada ve ülkemizde biyoetik kavramının yaygınlaşması tıp etiği bağlamında olmuştur. Başlangıçta büyük ölçüde Amerika Birleşik Devletleri (ABD) kökenli bir gelişme olduğunu söyleyebiliriz. Nazi dönemi Almanya’sında yapılan uygulamaların ve insan üzerindeki deneylerin Nüremberg’de kurulan uluslararası mahkemede başlattığı sürecin dünyaya duyurulması da, ilk diyaliz makinesinden kimlerin yararlanacağına karar veren bir kurul oluşturulması da, solunum cihazına bağlı bir hastanın cihazdan ayrılması konusunda verilen mahkeme kararı da ABD menşelidir.
Ülkemizde biyoetik terimini ilk kullananlardan biri Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik (o zamanki adı Deontoloji) Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Yaman Örs’tür. Prof. Örs’ün biyoetik kavramına tıp etiğini aşan ve tüm canlılığı kapsayan, geniş bir perspektiften yaklaştığını görüyoruz. Bu bağlamda Jahr ve Potter’ın terimi kullandığı kapsamı benimsediğini söyleyebiliriz. Bu yaklaşım biyoetiği “canlılıkla ilgili insan uğraşlarının değerlerini inceleyen, değer nesnelerini ve değersel önermelerini tanımlayan ve sorgulayan bir alandır” şeklinde tanımlar. Prof. Örs’ün tıp etiği alanında yapılan çalışmaları desteklerken, bir yandan da öteki canlılık disiplinleri bağlamında biyoetiğin yerleşmesi için çok büyük çaba gösterdiğini biliyoruz. Türkiye’de biyoetiğin gelişmesi onun çizdiği çerçevede oldu. Bir yandan sağlık uğraşları alanında yaygınlaşan, köklenen bir disiplin olarak, etik kurulların kurulması, etik eğitiminin tüm sağlık mesleklerinde yaygınlaşması, birçok sağlık kurumunda etik danışmanlık hizmetlerinin sunulması, bu alana özgü dergilerin ve kongrelerin düzenlenmesi ile önemli aşama kaydetti. Öte yandan tarım ve gıda etiği, çevre etiği, biyoteknoloji ve genetik etiği vb. biyoetiğin tıp dışındaki başka alanlarında yapılan çalışmalar hız kazandı. Bugün ülkemizde biyoetiğe artık yeni bir disiplin demiyoruz. 1994 yılında kurduğumuz Türkiye Biyoetik Derneği bile önümüzdeki yıl 25 yaşında olacak.
W- Bir akademik disiplin olarak ülkemizdeki gelişimi nasıl olmuştur ve diğer tıp disiplinleri ile ilişkisi nasıldır?
NYY.- Yukarıda da belirttiğim gibi biyoetiğin, özellikle tıp etiğinin ülkemizdeki gelişimi oldukça hızlı ve kapsamlı oldu. Bazı tıp disiplinleri bu alanda işbirliği yapmaya daha yatkındı, bazıları başta kuşku ile yaklaştı. Bugün hemen tüm tıp disiplinleri ile yakın işbirliğimiz var. Ancak son yıllarda yaşanan iki önemli olay biyoetiğin gelişimini sekteye uğratacak gibi görünüyor. Bunlardan ilki Tıp Tarihi ve Etik alanının Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan Tıpta Uzmanlık Tüzüğünden çıkarılmasıdır. Bu konuda pek çok girişimde bulunduk; sonuç alamadık. Bu kararın sonucu alana gelen hekim sayısındaki dramatik düşüş oldu. Daha sonra tıp fakültelerinde görev alacak uzmanların tıp eğitimi almamış olmalarının yol açtığı sorunları bugün en yakıcı biçimde yaşıyoruz. İkinci olay, bu kez Yükseköğretim Kurulu (YÖK) tarafından alınan ve lisansüstü eğitim programlarının açılmasını belirli sayıda ve unvanda öğretim üyesinin varlığına bağlayan karardır. Zaten sayıca az olan Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalları lisansüstü programlarını sürdüremez duruma düştüler. Şu anda ülkemizde Tıp Tarihi ve Etik alanında doktora eğitimi yaptırabilen anabilim dalı sayısı bir elin parmaklarını geçmez. Bu da gelecekte bu disiplinde ciddi öğretim üyesi açığının ortaya çıkacağını gösteriyor. Sonuç; pek çok tıp fakültesinde tıp etiği derslerinin, alanın uzmanı olmayan öğretim üyeleri tarafından verilmesi ya da çoğunlukla akademik yaşamının başındaki genç öğretim üyelerine angarya olarak yüklenmesi oluyor.
Disiplinin tıp tarihi ile birlikte bulunması da ayrı bir sorun. Tıp tarihi daha farklı bilgi donanımını gerektiren, özgün bir alan. Kapsamı çok geniş iki disiplinin bir arada olması lisansüstü eğitim alan öğretim üyesi adaylarını zorluyor. Onların akademik yaşamda bir seçim yapmalarını gerekli kılıyor. Bu da her iki disipline de zarar veriyor.
W- Sağlık profesyonelleri Tıp Etiği konusunda kuramsal bilgiye sahip midir?
NYY.- Sağlık profesyonellerinin geçmişten gelen çok sağlam bir deontoloji bilgisi ve algısı var. Bu bilgi kuşaklar arasında, büyük ölçüde usta-çırak ilişkisi ile aktarılıyor. Bu nedenle tıp etiğine yabancı değiller. Ancak bu denli kökleşmiş ve kemikleşmiş bir bilgiye yeni bir açılım getirmek de pek kolay değil. Tıp etiğini hekim ve diğer sağlık personelinin yakınlarına ücretsiz bakmakla ve hasta sırrını saklamakla sınırlı zanneden sağlık profesyonellerinin sayısı çok fazla. Oysa bugün sağlık alanında çok başka, çeşitli, derin ve ağır sorunlarımız var. Birçok ikilemi bırakınız çözmek, tam olarak anlamak bile pek çok kişinin ortak çabasını gerektiriyor. Kısacası tarihten taşıdığımız kadim mesleki değerler bilgisi, günümüz dünyasında sağlık profesyoneli olarak çalışmak için kesinlikle yeterli değil.
Sağlık profesyonellerinin tıp etiği konusundaki kuramsal bilgileri de son derece yetersiz.
Bunun en önemli nedeni, bu alanda eğitim veren öğretim üyelerinin de eğitimlerinin yetersiz olması. Farklı alanlardan gelip tıp etiği eğitimi yaptıranların hemen hemen tek dayanakları kendi mesleki deneyimleri ve birkaç genelgeçer mesleki davranış kuralları metni. Zaten uzmanlık alanı farklı olan bir öğretim üyesinden bundan fazlasını beklemek haksızlık olur. Ancak tıp etiği alanındaki lisansüstü eğitimler de büyük ölçüde meslek etiği kurallarına ve sağlık hukukuna dayandığı için, belirli bir derinlikte felsefe bilgisi de gerektiren etik düşünme potansiyelinin geleceğin akademisyenlerine aktarılamadığı kanısındayım. Altını kalın çizgilerle çizmek isterim ki tıp etiği, tüm öteki etik disiplinleri gibi bir düşünme (uslamlama) disiplinidir. Bu konudaki eğitimin, söz konusu öz niteliği dikkate alması gerekir.
W- Tıp Etiğinin temel ilkeleri: nelerdir? Eğitim veriliyor mu?
NYY.- Her alanın etiği, o alanın ne olduğu ile doğrudan ilişkilidir. Tıp etiğinin ne olduğunu ve hangi temel ilkelere dayandığını söyleyebilmek için, önce tıbbın ne olduğunu tanımlamamız gerekir. Tıp, bir bilim değil, bilimsel bilgiyi de kullanan bir teknik disiplindir. Temel amacı anlamak ve açıklamanın ötesinde değiştirmektir. Dolayısıyla yalnız bilmekle değil, yapmakla ilgilidir. Bu da tıp etiğinin temel ilkelerini belirleyen ana özelliktir.
Tıbbın bilgi dağarcığı (yani Logos) uğraş alanının bilgisi anlamına gelir ki, hekimlerin birinci ödevi bu bilgiye sahip olmalarıdır. İkinci alan olan yapabilmek, yani beceri dağarcığı (bir diğer deyişle Iatros), sadece yapılacak olanın bilgisini değil, neyi yapıp neyi yapmamak gerektiğinin bilgisini de içerir. Bir anlamda hekimliğin sınırlarını bilmek ve hekimin haddini bilmesi anlamındadır. Bu sınırlar aşıldığında ortaya iatrojenik sorunlar çıkar.
Üçüncü alan olan kabul edilebilir ve izin verilebilir olanların bilgisi (yani Ethos) önceki alanların hekimlik uygulamasına nasıl yansıtılacağının yolunu gösterir. Bugün yine ABD menşeli Dört İlke Kuramı bu konudaki çerçeve önerilerden biridir. Gerek anlaşılmasındaki gerekse uygulanmasındaki pratiklik nedeniyle oldukça yaygınlaşmıştır. Matematiksel yapısı, sonuçsalcı bir disiplin olan tıpta uygulanmasını kolaylaştırmaktadır. Dört birincil ve dört ikincil ilkeden oluşan kuramda ikincil denilen ilkeler daha az önemli oldukları için değil; birincil ilkelerden çıkarılabildikleri için bu adı alırlar. Yarar sağlamak (beneficence), zarar vermemek (non-maleficence), özerklik (autonomy) ve adalet (justice) birincil ilkeler olarak sıralanmıştır. İkincil ilkeler ise dürüstlük (veracity), özel yaşama saygı (privacy), gizlilik/güvenilirlik (confidentiality) ve sadakat (fidelity) olarak sıralanmaktadır. Genellikle tıp etiği eğitimlerinde en çok kullanılan kuramlardan biri olan bu yaklaşımın en önemli tehlikesi sağlık profesyonellerini etik uslamlamadan uzaklaştırıp bir matematiksel problem çözücüsüne dönüştürme riskidir. Bu nedenle şu uyarıyı her zaman yapmak gerekiyor: Tüm kuramlar insanın etik uslamlaması için araçtır; aslolan kişinin kendi akıl yürütmesidir.
Dördüncü ve son alan olan denetleme (yani Nomos) de tıp etiği alanında eğitime dâhil edilmesi gereken bir unsurdur. Özellikle genç hekimlerin bu konuda çok yetersiz donanımla mezun olduklarını ve bunun bedelini de bazen çok ağır ödediklerini belirtmeden geçemeyeceğim.
W- Tıp Etiği alt dalları var mıdır?
NYY.- Biyoetiğin alt alanları arasında tıp etiği ve sağlık etiğinin yanısıra, artık başlı başına özerk alanlar haline gelmiş olan çevre etiği, tarım ve gıda etiği, gen-etik disiplinleri var. Tıp etiğinin alt disiplinleri arasında klinik etiği, hemşirelik etiğini, psikiyatri etiğini, diş hekimliği etiğini sayabiliriz. Araştırma ve yayın etiğini de içine alan bilim etiği kimi zaman tıp etiğinin, kimi zaman biyoetiğin altında konumlandırılıyor; ancak bence uygulamalı etiğin altında; biyoetik ve meslek etikleriyle birlikte yer alması daha uygun.
W- Etik kurulların amacı ve işlevi nedir?
NYY.- Etik kurullar belirli bir konuda ortaya çıkan önemli ve sıklıkla ikilemler içeren değer sorunları üzerinde, bilinçli ve derinlemesine düşünmek üzere bir araya gelmiş, farklı disiplinlerden gelen üyelerden oluşmuş danışma kurullarıdır. Çeşitli amaçlarla kurulabilir, farklı alanlarda uzmanlaşabilirler. (1) Biyoetik eğitimi sağlamak, (2) bağlı bulunduğu kurumun etik sorunları tanımayı, anlamayı ve çözüm üretmeyi öğrenmesine katkıda bulunmak, (3) eğitimin, araştırmanın ve/veya hizmetin kalitesini arttırmak, (4) sorunlara etik açısından bakmak ve (5) eğitimde, araştırmada ve/veya hizmette ahlaki ölçütleri oluşturmak bu amaçlar arasında sayılabilir.
Klinik araştırma etik kurulları, hastane etik kurulları, hayvan araştırmaları etik kurulları gibi tıpla doğrudan ilgili kurulların yanında, Kamu Görevlileri Etik Kurulu gibi farklı yapılardan da söz etmek mümkün.
Etik kurullardan etik danışım desteği almak hem karar vermeyi kolaylaştırması hem de etik sorumluluğun paylaşılması açısından yararlıdır. Burada altını önemle çizmek istediğim bir nokta var. Etik kurulların yasal açıdan sorumlu olmadıkları sıkça vurgulanan bir olgudur. Genellikle söylenen etik kurulların danışma amaçlı olduğu, yasal yaptırımları olmadığından yasal sorumlulukları bulunmadığıdır. Bu kabul bir ölçüde doğru olmakla birlikte, etik kurulların etik açıdan (buna daha iyi anlaşılması için, bir miktar hatalı olduğunu kabul ederek, ahlaken ya da vicdanen sözcüklerini kullanmak isterim) sorumlu olduklarını gözardı etmektedir. Şurası unutulmamalıdır ki etik kurulun verdiği danışmanlık, kurulu etik açıdan bağlamaktadır.
Kuşkusuz etik kurulların yapılarına, işleyiş biçimlerine ve sorumluluklarına dair tartışılması gereken daha birçok konu var. Bu söyleşinin olası tüm tartışmaları yansıtması mümkün değil. Kanımca etik kurullar yararlı, ancak geliştirilmesi gereken yapılar. Bence geliştirilmesi gereken en önemli yönleri ise etik değerlendirme bilgisi; maalesef bu açıdan ülkemizde belirli bir yetkinlik düzeyine ulaşmış etik kurul sayısı çok az. Yapılan eğitimler daha çok ilgili oldukları mevzuatın tanıtılmasıyla sınırlı kalıyor ki bu da bir süre sonra etik değerlendirmenin hukuki bir analize dönüşerek özünü kaybetmesine yol açıyor.
W- Değerli Hocam Felsefenin ana konusu olan Etik ve onun pratik alanında kalan Tıp Etiğinin güncel hayatla ilişkili birçok konusu var: Ötanazi, kürtaj, şiddet, kök hücre ve genetik araştırmalar, sağlık yapay zekâ vb. Bu konulara kamuoyu ve tıp camiasının duyarlılığı-farkındalığı nasıldır?
NYY.- Tıp camiası uygulamada sorunlarla karşılaştıkça, ikilemler karşısında bunaldıkça daha fazla duyarlılık geliştiriyor ki bu da ülkemizde hemen hemen her gün demek. Bu nedenle farkındalığı yüksek bir grup. Bu noktada iki önemli sorunu aşmakla ilgili zorluğumuz var. Birincisi, etik değerlendirme bilgisi gereksiniminin farkına varmakta geç kalmaları. Bunun sonucunda çoğu tıp mensubu etik eğitimi almadan önce bir ya da birkaç yaralayıcı deneyimden geçmiş oluyorlar. Bu yaşantıların bir bölümünün telafisi mümkün olamıyor ve kişiyi vicdanen rahatsız etmeye devam ediyor. İkincisi tıp çalışanlarının etik değerlendirme yapmak için çok az sürelerinin olması. Bu nedenle etik kuralların yazılı hale getirilmesi ve sağlık çalışanlarının kullanımına sunulması çok yararlı bir uygulama. Bu konuda meslek odalarına, uzmanlık derneklerine ve ilgili kurumlarla tıp etiği uzmanlarına çok iş düşüyor.
Kamuoyunun farkındalığı ve duyarlılığı oldukça sınırlı. Hemen hemen yalnızca kişisel deneyimleri ile sınırlı bir ilgi gösterdikleri kanısındayım. Bu konuda ülkemizde yapılmış araştırma sayısı çok az. Yine de şöyle bir tahminde bulunmak yanlış olmaz sanırım. Kronik hastalıklardan muzdarip, bir engelliyle yaşamak durumunda olan, ölümcül bir hastaya bakım sağlayan ya da sağlamış olan kişilerin farkındalıkları daha yüksek. Sağlık alanındaki olumlu ya da olumsuz gelişmelere daha hızlı, daha iyi düşünülmüş ve daha organize tepkiler veriyorlar ve tepkileri daha sürekli oluyor. Herhangi bir tepki gösterirken etik kaygıları da görünür düzeyde belirleyicilik taşıyor. Kalıcı çözümlere ve sonuçlara odaklanıyorlar; sürekliliği olmayan uygulamalara destek vermiyorlar. Duyarlılıkları nedeniyle aksaklıkları ve olası kötü sonuçları daha çabuk algılıyorlar ve tepkilerini ertelemiyorlar. Bu tür deneyimleri olmayan ve kamuoyunun önemli bir bölümünü oluşturan kitlenin farkındalıkları düşük, verdikleri tepkiler anlık olabiliyor ve çoğunlukla yeterince düşünülmüş olmuyor. Tepkileri çoğunlukla kişisel ve kalıcı sonuçlar almaya yönelik olmaktan ziyade geçici talepler. Bu nedenle hem kişilerarası ilişkilerde hem de sistem bazında zaman zaman yıkıcı etkileri olabiliyor. Kanımca bu konuda örgün eğitim düzeyinde çalışmalar yapmak gerekiyor.
W- Değerli düşüncelerinizi paylaştığınız için çok teşekkür ederiz.
NYY.- Ben teşekkür ederim.
devam edecek….
