W- Tıbbi Onkolog Dr. Atakan Demir ile üro-onkoloji alanındaki son gelişmeler hakkında görüşlerini alacağız.
Dr.Atakan Bey sizi kısaca tanımak ve mevcut çalışmalarınız hakkında bilgi alabilir miyiz?
A.D.- Cerrahpaşa tıp fakültesinde öğrencilik ve yine aynı fakültede dahiliye asistanlığı ve onkoloji yan dal uzmanlığı sonrası Maslak Acıbadem Hastanesi’nde çalışıyorum. Ağırlıklı olarak Üro-Onkolojik kanserler ve meme kanseri ile ilgileniyorum. Üro-onkoloji de Maslak Acıbadem hastanesinde Ali Rıza Kural hocanın moderatörlüğünde yetkin bir üro-onkoloji multi disipliner konseyine sahip olması işimi epey kolaylaştırmış durumunda. Perşembe ve cuma günleri ağırlıklı olarak üro-onkoloji polikliniği yapıyorum ve İstanbul’da bu kanserlere özgü benim polikliniğimin haricinde spesifik poliklinik yapan bir kurum bildiğim kadarıyla yok.
W- Üro-onkoloji alanındaki son gelişmeler nelerdir
A.D.- ASCO 2019 yıllık toplantısında üro-onkolojik kanserler alanında öne çıkan gelişmelere kısaca göz atarsak;
. İleri ve metastatik evredeki berrak hücreli ve sarkomatoid alt tipindeki böbrek kanserinde 1.sıra tedavi olarak immünoterapi artı tirozin kinaz inhibitöründen oluşan kombine rejim en iyi tedavi alternatifi olarak ortaya çıktı. Özellikle düşük riskli grupta sunitinib tek başına etkinken ASCO yıllık toplantısında bu grup hastalarda da Keynote 426 çalışmasıyla Pembrolizumab-Aksitinib kombine rejiminin faydasının daha fazla olduğu ve bu faydanın PD-L1 ekspresyonundan bağımsız etkinlikleri olduğu görüldü. Hastaların % 89’unun hayatta olması ve HR % 69 olması, tüm alt gruplarda katkısıyla ve yine kombinasyon kolundaki % 94 lük tümör küçülme oranı bu hastalık grubundaki şuana kadar ki en değerli kombine rejim olduğunu göstermiştir. Pembrolizumab artı aksitinib tüm risk kategorilerinde sağkalım ve cevap oranları dikkate alındığında sarkomatoid karsinomlarda dahil olmak üzere yeni birinci basamak tedavi standardı olarak pratiğimize girmiştir.
. Diğer bir çalışmada mesane kanserinde sunulmuştur. Bilindiği üzere birinci basamak platin kemoterapisiyle başarısız olan metastatik ürotelyal kanserli hastalarda ikinci basamak immünoterapi tedavisinde yüz güldürücü bir cevap oranı olmadığı gibi sonrası içinde etkin tedavi seçenekleri kıstlıdır. Enfortumab Vedotin (EV) ürotelyal kanserde nektin-4’e karşı yönlendirilen bir monoklonal antikordan oluşan bir antikor-ilaç konjugatıdır. Nektin-4, mesane kanserlerinin % 80’inden fazlasında eksprese edilen kansere bağlı bir transmembran proteinidir ve bu konjugat hücre döngüsünün durmasına ve apoptozise yol açmaktadır. Bu çalışma daha önce platin kemoterapisi ve kontrol noktası inhibitörleri tedavilerini alan hastaları içeren kohort 1’den gelen verilere göre planlandı. 1.basamak platin tedavisi sonrasında anti-PD-1 / PD-L1 antikor tedavisi altında ilerlemiş, ECOG PS 0/1 olan hastalar çalışmaya katılmıştır. Hastaların primer tümör bölgesi % 65 mesane % 35 üst üriner sistem kanserleriydi. Kötü prognostik grupta ORR % 44 ve bu yanıt oranın açılımında % 12 tam yanıt, %32’ si parsiyel yanıt olarak belirlenmiştir. Bu çalışmada PFS 5.8 ay ve OS 11.7 ay olarak bulundu. Tüm alt gruplarda gözlenen yanıtlar, yönetilebilir güvenlik profiliyle zor hasta popülasyonunda EV ‘nin yeni bir bakım standardı olma potansiyeline sahip olduğu sonucuna varılmıştır.
. Diğer iki önemli çalışmada aynı hasta popülasyonunda arka arkaya açıklanan Apalutamide TİTAN ve Enzalutamide ENZAMET çalışmalarıydı. Metastatik kastrasyon duyarlı prostat kanseri (mKDPK) hastalarında androjen yoksunluğu tedavisine (ADT) apalutamid (APA) eklenmesi üzerine kurulan TITAN çalışması temel olarak, sürekli ADT ile tedavi edilen, hastalık yükünden bağımsız olarak mKDPK ‘de yeni nesil androjen reseptör inhibitörü APA ilavesi ile plaseboyu radyografik progresyonsuz yaşam süresini (rPFS) ve genel yaşam süresini (OS) geliştirip geliştirmediğini belirlemek üzere tasarlanmıştır. Ortalama 22.6 aylık takipte % 66 APA ve % 46 plasebo grupta tedavi devam etmekteydi. APA, rPFS’yi (HR, 0.48; p <0.0001) önemli ölçüde iyileştirdi ve analiz edilen tüm alt gruplar arasında yarar gözlendi, APA ayrıca ölüm riskinde% 33’lük bir azalma ile OS’yi (HR, 0.67; p = 0.0053) önemli ölçüde iyileştirdi. 2 yıllık genel sağkalım apalutamid kolunda %82 plasebo kolunda ise % 74 idi (P = .005). Bu sonuçlar, mKDPK olan birçok hasta için ADT’ye APA eklenmesini desteklemektedir.
Kimin hangi ilacı alması gerektiğine karar vermek için TITAN verilerini diğer çalışma verileriyle bir araya getirmek gerekiyor. Yüksek hacimli hastalığı olan hastalarda APA ile de OS’de belirgin bir fayda vardır, ancak fayda elde etmeyebilecek alt popülasyonları da belirlemek gerekir. MKDPK tedavi yararı tüm alt gruplarda tutarlı değil ve hangi hastada hangi ilacı kullanmamız için daha iyi tahminler yapmamız gerekiyor.
Tedavi alternatifleri ve etkilerine baktığımızda mKDPK de yüksek volümlü hasta grubunda Abirateron Asetat artı Prednizolon ve dosetaksel ile daha uzun sağkalım göstermesi, enzamet çalışmasında ise düşük volümlü hastalığı olan erkeklerde, dosetaksel ile hayatta kalma yararının görülmediğini, ancak enzalutamidin bu erkeklerde sağkalımı iyileştirdiğini gördük. Enzalutamit hem aktif hem de makul alternatifdir ancak yan etkileri, maliyetleri, risklerini de unutmamak gerekir. Enzalutamid ve APA’nın etkinliği nedeniyle son yayınlar dikkate alındığında klinisyenler artık ADT(androjen yoksunluk tedavisi)’nin ötesinde tedavi için artık kombine rejimleri düşünmek zorundalar.
W- Onkolojide yeni çalışma sonuçlarının uygulanması konusunda adaptasyon nasıldır; sonuçların test edilmesi bekleniyor mu yoksa belli grup hastalarda hemen tedavi uygulanıyor mu?
A.D.- Yeni endikasyon alan ve çalışma sonuçları güçlü olan veriler klinik pratiğimize tecrübelerimizle kombine şekilde hızlıca girmektedir. Burada sosyal sigortalar kurumu ödeme talimatnamesi hızlı kısıtlayıcı basamağı oluşturmakta.
Uzun zamandır prostat kanseri özelinde biyokimyasal progresyon olan hastalar dışında diğer tüm hastalarda kombine rejimle ilgili ardı ardına pozitif çalışmaların gelmesi kombine tedaviye inanan hekimlerin elini güçlendirdi. Mesanede ise hala tedavi cevabı noktasında istenen yerde değiliz, her ciddi alternatif bizim için çok değerli EV gibi. Ama EV için biraz daha verilerin oturması beklenecektir.
Böbrekte hücreli kanserde ikili immünoterapi ve immünoterapi-tirozin kinaz inhibitörü kombine tedavileri elimizi ilk basamakta güçlendirdi ama bu sefer 2. basamak tedavide soru işaretleri oluşturdu. Çünkü İpilumumab -Nivolumab ikilisi dışındaki diğer kombine çok güçlü seçenekler sonrası hem immünoterapi hem de tirozin kinaz inhibitiörü gibi iki ciddi silahı ilk basamakta kullanmış oluyoruz. ASCO ‘nun yüz güldürücü sonuçlarından birisi de Sarkomatoid tipte çok ciddi bir tedaviyi 1. basamakta bize sunmasıdır.
W- Bu gelişmelerin klavuzlara etkisi olmuş mudur?
Bahsettiğiniz yenilikçi tedavilerin ülkemizde uygulanması hakkında bilgi alabilir miyiz?
A.D. – Kılavuzlardaki aksiyon çok hızlı olmaktadır. SGK basamağına tabii olmayan özel sigortalı ve yabancı uyruklu hastalarda yeni tedavileri hastalarımıza verme şansımız daha çok olmaktadır.
W- Sevgili Hocam değerli görüş paylaşımınız için çok teşekkür ederiz.
