Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetmelik Üzerine TTB Etik Kurulu Görüşü
10 Şubat 2022’de yayımlanan Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetmeliğe ilişkin TTB Etik Kurulu görüşünü sunuyoruz.
Yönetmeliğin amacının sağlık hizmetinin mekandan ve coğrafyadan bağımsız olarak ve çağdaş tıbbi teknolojiye dayanılarak sunulmasına hizmet etmek üzere; uzaktan sağlık hizmetinin kapsamına, uzaktan sağlık hizmeti sunacak sağlık tesislerine izin verilmesine, uzaktan sağlık bilgi sisteminin geliştirilmesine, tescil edilmesine, sağlık tesislerinin bu kapsamda denetlenmesine ilişkin usul ve esasları düzenlemek olduğu belirtilmektedir. Yönetmeliğin “Uzaktan Sağlık Hizmetleri” maddesi altında sağlık hizmetinin elverdiği ölçüde muayene etmekten, teknolojik imkânların elvermesi durumunda girişimsel veya cerrahi operasyon hizmetleri sunumuna kadar geniş bir hizmet tanımı yer almaktadır. Yönetmelik, sağlık kuruluşlarının “niteliği itibariyle uzaktan sağlık hizmeti sunumuna elverişli” buldukları her türlü sağlık hizmetinin, hekim ve hasta yüz yüze gelmeden, mekandan ve coğrafyadan bağımsız olarak sunumuna olanak sağlamaktadır.
Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nın 23. maddesinde hekimin bizzat muayene etmeksizin tedavisine başlayamayacağı, 32. maddesinde ise bizzat muayene ve tedavi ettiği hastasına rapor verebileceği belirtilmektedir. Teletıp Uygulamalarına Yönelik TTB Etik Kurulu Görüşü’nde ancak yüz yüze hizmetlerle tutarlılığı kanıtlanmış, mesleki standartlara, hasta haklarına ve mesleğin evrensel değerlerine saygılı uzaktan uygulamaların sağlık hakkına erişim için kullanılabileceği vurgulanmaktadır. Teletıp Etiğiyle İlgili Dünya Tabipler Birliği Tutum Belgesi’nde hekim ile hastanın yüz yüze görüşmesinin klinik bakımın altın standardı olma özelliğini koruduğu, teletıp hizmetlerinin sunumunun, yüz yüze hizmetlerle tutarlı olması ve kanıtlarla desteklenmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Aynı açıklamada, uzaktan uygulamaların hekimin güvenli ve kabul edilebilir bir zaman süresi içerisinde belirli bir yerde fiziksel olarak bulunmasının mümkün olmadığı, uzaktan uygulamanın güvenli ve etkili olduğunun kanıtlandığı hallerde, süreğen koşulların yönetiminde ve ilk tedaviyi izleyen takiplerde kullanılabileceği belirtilmektedir. Bir sağlık hizmeti sunum şekli olarak kabul edilmesi durumunda uzaktan uygulamalarda da hekim, özen yükümlülüğünü yerine getirerek mesleki bilimsel standartlara ve etik ilkelere uygun sağlık hizmeti sunmalıdır. Oysa yayımlanan yönetmelikte; etik ilkeler, beklenen yararlar, olumlu ve olumsuz olası etkileri dikkate alınmaksızın, yalnızca Sağlık Bakanlığı’nın izin verdiği sağlık tesisleri ve hekimleri tarafından, Sağlık Bakanlığı’nın izin verdiği sağlık bilgi sistemlerini ve cihazları satın alarak “uzaktan sağlık hizmet sunumu” düzenlenmektedir.
Kişisel verilerin korunması sorumluluğu hizmeti sunana verilmiştir ancak “… kişisel sağlık verilerinin işlenmesine ilişkin mevzuat uyarınca alınan sağlık hizmetine ilişkin kayıtların tutulacağı, kişisel verilerin korunması mevzuatına ve mahremiyete uygun olarak Sağlık Bakanlığı bilgi sistemine aktarılacağı” belirtilmektedir. Teletıp Uygulamalarına Yönelik TTB Etik Kurulu Görüşü’nde “Teletıp ilişkisinin kurulmasından önce toplanan verilerin nasıl, nerede, ne kadar süreyle depolanacağı, işlenip işlenmeyeceği, kimlerin bu bilgilere ulaşabileceği, gizliliğinin nasıl korunacağı gibi konuların açıklığa kavuşturulması önemlidir” denilmektedir. Etik Kurul görüşünde ayrıca “Sağlık hizmeti verilirken kişinin mahremiyetinin ve onurunun korunabilmesi amacıyla gizlilik ortamı gerçekleştirilmeli, teletıp uygulamaları sırasında üçüncü kişilerin hastanın onamı dışında süreci takip etmesi engellenmelidir. Hasta mahremiyeti yanı sıra teletıp uygulamaları ile aynı mekânda bulunan üçüncü kişilerin ve sürekli erişilebilir durumda olan hekimin mahremiyet hakkının da örselenebileceği unutulmamalıdır” vurgusu yapılmıştır. TTB Etik Kurulu görüşünde ek olarak “Kişisel sağlık verilerinin elektronik ortamda kullanımının veri satma temeli üzerine kurulmuş şirketlerin yazılımları üzerinden gerçekleştirilmesi bilgi güvenliği üzerinde daha çok durulmasını gerektirmektedir. Gizliliğin sağlanamaması nitelikli hasta hekim ilişkisinin temeli olan güven değerini örseleyecektir” ifadelerine yer verilmiştir. Mahremiyet ve kişisel verilerin korunmasına aykırı davranışların ne tür bir hukuki yaptırıma tabi olacağının da açık ve öngörülebilir bir şekilde kurala bağlanması gerekir.
Yönetmeliğin Kişisel Verilerin Korunması başlığını taşıyan 12. maddenin 4. fıkrasında “Tarafların açık rızası olması hâlinde sunulan uzaktan sağlık hizmetine ilişkin görüntülü veya sesli kayıt alınabilir. Kayıtlar, uzaktan sağlık hizmeti veren sağlık tesisinde veya bakanlığın izin verdiği güvenli veri merkezlerinde saklanır. Kanunen izin verilen mercilere ve idarî bir soruşturma kapsamında bakanlık müfettişlerine bu kayıtlara erişim izni verilir. Bu kapsamda alınmış olan görüntülü veya sesli kayıtlar, on iki aydan fazla saklanamaz ve sürenin dolması ile birlikte ayrıca bir bildirime gerek olmaksızın silinir” denilmektedir. Bu kural kişisel verilerin korunması başlığı altında olmakla birlikte kişisel verilerin korunmasına dair tüm ilkeleri ihlal etmektedir. Öncelikle görüntülü ve sesli kayıt alınması ne şekil ve usulde temin edileceği belli olmayan açık rıza alınması dışında hiçbir koşula bağlanmamıştır. Oysa uzaktan verilen bir sağlık hizmetinin hastanın sağlığı ve üstün bir kamu yararı söz konusu olmayan durumlarda görüntü ve ses kaydedilmesinin hiçbir meşru açıklaması yoktur. Bu nedenle sesli ve görüntülü kayıt alınmaması esastır. Sesli ve görüntülü kayıt alınmasının zorunlu olduğu durumlarda da koşulsuz bir açık rıza yeterli görülmemelidir. Hastanın açık rızası alınmadan önce ses ve görüntülü kaydın alınmasının niye zorunlu olduğu, bu kayıtların ne şekilde ve ne amaçla kullanılacağı, veri güvenliğinin nasıl sağlanacağı, ne kadar süre saklanacağı hastaya açık ve anlaşılır bir şekilde bildirilmelidir. Hastanın sesli ve görüntülü kayıt alınmasını reddetmesi sağlık hizmetine erişimini engellememelidir.
Her ne kadar yönetmelikte kanunen izin verilen mercilere ve idarî bir soruşturma kapsamında bakanlık müfettişlerine bu kayıtlara erişim izni verilir, denilmişse de bir kişinin kişisel verilerinin bir idari soruşturma konusu yapılması Anayasa’da korunan temel haklara müdahale niteliğinde olup bu madde Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesinin 8. ve Anayasa’nın 20. maddesi ile korunan özel hayatın gizliliği ve kişisel verilerin korunması haklarını ihlal etmektedir. Yönetmelik bu hali ile hekimleri sır saklama yükümlülüğünü ihlal etmeye zorlayan bu düzenlemeler içermektedir ve hekim ile hasta arasındaki güven ilişkisini zedeler niteliktedir.
Dünya Tabipler Birliği belgesinde de vurgulandığı gibi bir hekim, ülkedeki hukuksal ya da etik çerçeveyi ihlal eden teletıp uygulamalarında yer almamalıdır. Hekim, uzaktan uygulamanın uygunluğuna kendi mesleki özerkliği çerçevesinde karar vermeli ve kullanılacak sistemin seçiminde özerk olmalı, takdir hakkını kullanmalıdır. Ancak yayımlanan yönetmelik uzaktan sağlık uygulama yetkisini ve iznini Sağlık Bakanlığı’nın onay verdiği sistemleri kullanma koşulu ile sağlık kuruluşlarına vermektedir. Bu düzenleme il hekimin mesleki özerkliği zedelenmektedir.
Yönetmelikte ülkenin herhangi bir yerindeki sağlık kuruluşuna, başka sağlık kuruluşlarının ve insan gücünün olduğu bölgelerde, hatta yurtdışında hizmet verme yetkisi verilmektedir. Hastaların ve hekimlerin sağlık kuruluşunda bulunmaksızın sağlık hizmetlerinin verilebilmesine izin verilmiştir. Mekandan ve coğrafyadan bağımsız sağlık hizmet sunumuna izin verilmesi, hekimin kendi özel yaşamına yönelik ihlallere yol açacaktır. Yönetmelikte uzaktan sağlık hizmeti sunan sağlık kuruluşlarında hekimlerin çalışma koşullarının ve saatlerinin nasıl olacağı tanımlanmamış, özel hayatlarının korunmasını, dinlenme haklarını kullanmalarını güvence altına alacak düzenlemeler yapılmamıştır. Uzaktan uygulamalar ile nitelikli emek olarak kabul edilen hekim emeğinin sömürülmesinin, değersizleştirilmesinin yolu açılmıştır.
Bu yönetmelik, hasta muayenelerinin 5 dakikaya kadar indiği, merkezi sistemden randevu alınamadığı bir dönemde, uzaktan hizmet sunumunun sağlık hizmetlerindeki sıkışıklığı aşmak için bir araç hale getirilmesine yol açmaktadır. Bu yönü ile de hekimi tamamen bir teknik eleman haline getirerek hekim kimliğine olumsuz etkileri olacağı ve hekimlik mesleğinin değersizleşmesine yol açacağı açıktır.
Yönetmelik, TTB Etik Kurulu görüşünde belirtilen teletıp uygulamaları sağlık hizmetlerinin ticarileştirilmesi için yeni bir alan oluşturabileceği kaygısını artırmaktadır. Mevcut hali ile yönetmelik teknolojiye ulaşmadaki eşitsizlikler ile sağlık hizmetlerine erişimde artan engellerin giderilmesini sağlayacak düzenlemelerden yoksundur.
TTB Etik Kurulu görüşünde, bir yasal düzenleme olmadığından, zarar oluşması durumunda sorumluluğun kimde olduğu ve nasıl tazmin edileceği bakımından belirsizliğe dikkat çekmiş; alandaki uygulamaların artması nedeni ile yasal düzenleme yapılması gereğini vurgulamıştır. Ancak düzenleme meslek örgütleri, uzmanlık dernekleri, hasta dernekleri gibi sosyal taraflara danışarak, Anayasa ve uluslararası insan hakları sözleşmelerinde yer alan temel ilkelere uygun bir şekilde kaleme alınmalıdır.
TTB Etik Kurulu uzaktan sağlık uygulamalarını ancak tanımlanmış durumlarda kullanmak üzere, alanın uzmanlarınca mesleki standartlar ve etik ilkeler, alana uygunluğu, uygulamaya dahil edilebilecek kişiler, uygulamaların nasıl gerçekleştirileceği, yaşanacak olumsuzluklarda izlenecek yolları kapsayan rehberler oluşturulmasını önermektedir.
Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu
