Ýlaç endüstrisinin yasal ticaret alanlarý içinde silahtan sonra ikinci büyük endüstri olduðu biliniyor. Pazarýn büyüklüðü 2009 yýlýnda 800 milyar dolarýn üzerine çýktý. Pazarýn büyüklüðüne bakarak ilaç þirketlerinin hükümetler ve Dünya Saðlýk Örgütü gibi kuruluþlar üzerindeki gücünü tahmin etmek zor deðil.
Türkiye de dahil olmak üzere dünyada 100’den fazla ülkede hekim reçetelerini izleyen ve verileri ilaç þirketlerine satan IMS þirketine göre Türkiye pazarý; Çin, Kore, Meksika ve Rusya ile birlikte dünya ortalamasýnýn üstüne çýktý ve çift haneli büyüme rakamlarýna ulaþtý (Bir not: evet, reçetelerimiz SGK’dan çok daha önce, yýllardýr ilaç þirketlerince izleniyor, hangi hekimin hangi ilacý reçete ettiði, o ilacýn hangi eczaneden satýldýðý biliniyor, þirket temsilcileri bu bilgiye göre çalýþýyorlar temel olarak). Türkiye’yi “yükselen yýldýz” olarak niteleyen þirket, ilaç þirketlerine yol göstererek önümüzdeki dönemde pazarýn bu ülkelere kayacaðýný belirtti. Türkiye pazarý hiç de önemsenmeyecek bir pazar deðil kýsacasý.
Pazarla ilgili bir diðer özellik þu: Ýlaç þirketlerinin kârlýlýk oranlarý diðer endüstrilerin ortalamasýndan yaklaþýk dört kat daha fazla. Bu kadar büyük oranda kâr ediyor olmalarýný “yeni ilaçlar bulmanýn ancak bu orandaki kazançlarla mümkün olduðu” savýyla açýklamaya çalýþýyorlar. Ancak ilaç þirketleri harcamalarý içinde önceliði pazarlama giderleri alýyor; öyle ki Ar-Ge sadece %12 yer tutarken pazarlama giderlerine ayrýlan pay %30’u bulabiliyor. Bir ilaç geliþtirmenin ortalama maliyeti olduðu ileri sürülen 800 milyon dolarýn ise oldukça þiþirilmiþ bir rakam olduðunu, gerçek maliyetin 300 milyon dolardan daha fazla olmadýðýný savunanlar var. Bu iki veri biraraya gelince neden yüksek oranda kâr etmek “zorunda” olduklarýna dair açýklamalarý epeyce kuþkulu karþýlamak gerekiyor; özellikle de yeni ilaçlarýn satýþlardan kazanýlan paranýn sadece %12’si ile geliþtirildiði göz önüne alýndýðýnda.
Þirketler; artan rekabet, jenerik üretim, ekonomik kriz, patent yasalarý, hükümetlerin maliyet düþürme politikalarý gibi koþullarda iþletiliyor ve bu koþullarda pazarlama yaþamsal önemde. En büyük gider kaynaðýný pazarlama oluþturuyor. Merck þirketinin 2000 yýlýnda Vioxx reklamý için harcadýðý 161 milyon dolar, pazarlama için harcanan paranýn büyüklüðüne bir örnek olarak verilebilir. Ayný yýlda dünyanýn en büyük içecek üreticilerinden Pepsi Co Pepsi için 125 milyon dolar, en büyük bira üreticilerinden Anheuser-Busch þirketi Budweiser için 146 milyon dolar harcamýþ; bir þirketin tek bir ilaç için bir yýlda harcadýðý rakamý bunlarla kýyaslayýnca pazarlamanýn ilaç þirketleri için önemi daha çok ortaya çýkýyor.
Yeri gelmiþken; yukarýdaki rakamlara doðrudan topluma yönelik reklamlar da dahil. Biliyorsunuz dünyada sadece ABD ve Yeni Zelanda’da ilaç reklamlarý yasal; ülkemiz de dahil diðer ülkelerin tümünde yasak. Ancak bazý ülkelerde over-the-counter (OTC) denilen reçetesiz ilaçlarýn reklamý yasal, ki Türkiye’de de hem ilaç þirketlerinin hem de reklamcýlarýn baskýsýyla yakýnda hem OTC listesinin geniþleyeceðini, sonrasýnda da bunlarýn reklamýna izin verileceðini göreceðiz sanýrým.
Hekim-ilaç þirketi iliþkisini denetleme çabalarý
Pazarlama yöntemleri ve onlarýn yarattýðý sorunlar bu koþullarda büyük önem kazanýyor; hem toplum saðlýðýný olumsuz etkileyebildiklerinden, hem de harcamalarý gereksiz yere artýrdýklarý için. Hekimlerin ilaç þirketleriyle kurduklarý iliþkilerdeki sorunlar; mesleki deðerlerde yozlaþma, toplumda týp kurumuna duyulan güvenin erozyona uðramasý gibi sonuçlara da yol açabiliyor. Tüm dünyada benzer biçimde yaþanan bu olguyla temelde yine benzer giriþimlerle baþ edilmeye çalýþýlýyor. En sýk uygulanan yöntem yasal düzenlemeler ve kurumsal iyi niyet metinleriyle iliþkileri belli bir çerçeve içinde tutmaya çalýþmak. Örneðin þirketlerden alýnabilecek hediyenin deðeri þu limiti aþmamalý, eðitsel hediye dýþýnda birþey alýnmamalý, bilimsel etkinlikliklerde eþlere sponsor olunmamalý biçiminde metinler. Ýlaç þirketlerinin kendi kodlarý, meslek örgütlerinin metinleri, yönetmelikler ilk akla gelenlerden. Ülkemizde bu konuyla ilgili yasal düzenleme, Beþeri Týbbi Ürünlerin Tanýtým Faaliyetleri Hakkýnda Yönetmelik. 2003 tarihli bu yönetmeliðin tanýtým faaliyetlerinin içeriðini belirleyen önemli maddeleri 2005 yýlýnda Danýþtay’ca iptal edildi. Diðer deyiþle Türkiye’de beþ yýldýr bu konuda yasal bir boþluk var. Yasal düzenlemenin yaný sýra Türk Tabipleri Birliði’nin ilkeleri ve konuyla ilgili bir bildirgesi, ilaç üreticilerinin örgütleri olan ÝEÝS ve AÝFD’nin kendi kodlarý bulunuyor; bunlarýn yasal baðlayýcýlýðý yok, örgütler kendi içlerinde yaptýrým uygulayabilirler doðal olarak.
Diðer yöntemler arasýnda klasik olarak; hekimlere yönelik eðitim, farkýndalýk yaratma, sýký denetimler, gereðinde yaptýrým uygulama gibi giriþimler sayýlýr. Bu gibi giriþimler yararlý olmakla birlikte tek baþýna yeterli olamadýklarý çalýþmalarla gösterilmiþtir. Çünkü temel sorun bireysel olarak hekimlerden deðil, þirketlerin doðasýndan kaynaklanýyor; þirket denilen antite kendi mantýðýna göre ayakta kalmak, bunun için de sürekli olarak kâr etmek durumunda. Kârlýlýðý sürdürebilmek için ise etkin pazarlama yöntemleri kullanmalý ve bu yöntemlerin etkinliðini sürekli olarak izlemeli, ki yeterince etkin olmayan / etkinliðini kaybeden bir yöntemi yenisiyle deðiþtirebilsin. Tam da bu nedenle tek baþýna eðitim, yöntemler hakkýnda farkýndalýk yaratmak gibi giriþimler yeterli olamýyor; çünkü þirketler bir yöntemin eðitim programý vs bir giriþim nedeniyle artýk iþe yaramadýðýný derhal fark edip yenisini geliþtiriyor. Dolayýsýyla pazarlama yöntemleriyle bu þekilde mücadele etmek, diðer deyiþle sürekli olarak yozlaþtýðýndan þikayet ettiðimiz saðlýk ortamýný bu türden bireysel giriþimlerle terbiye etmek olanaksýz. Þirketlerin kodlarýnýn da iþe yaramadýðý pek çok çalýþmayla gösterilmiþtir; ki kaðýt üzerinde en derli toplu metinler þirketlerin kendi hazýrladýklarý metinlerdir.
Yöntemler nasýl sorun oluþturuyor?
Belki þu noktayý açmak / vurgulamak iyi olacak: Pazarlama yöntemlerinin yol açtýðý sorunlar derken sadece yasa dýþý yöntemleri deðil, þirketlerin kullandýklarý tüm yasal pazarlama yöntemlerini de kastediyorum. Aslýnda daha çok onlarý kastediyorum. Yukarýda söz ettiðim gibi bu konuda bir çerçeve belirlemeyi hedefleyen düzenlemeler baþarýsýz kalýyor ve baþarýsýz kalmaya da mahkum. Ancak sadece yasa dýþý yöntemleri engellemekte deðil, ayný zamanda yasal yöntemlerin yol açmakta olduðu sorunlarý engellemekte de baþarýsýzlar. Aslýnda temel sorun bazý hekimlerin þirketlerle kurduklarý doðrudan çýkar iliþkisi deðil; bunlar sýradan suçlar, üzerinde tartýþacak pek bir þey yok, yapýlacak þey belli. Ancak temel sorun bugün normal, yasal kabul edilen iliþkilerden kaynaklanýyor. Kongreye katýlmak için maddi destek aldýðýmýzda, ilaç tanýtým toplantýlarýna katýldýðýmýzda, temsilcilerin daðýttýklarý hediyeleri kabul ettiðimizde birkaç sorun oluþuyor. Birincisi, sunulan bilginin bilimselliði kuþkulu; dolayýsýyla güvenilmez. Ancak bu bilginin reçeteler üzerinde etkili olduðu biliniyor. Þirket temsilcisiyle görüþen, ilaç tanýtým toplantýsýna katýlan, þirket destekli akademisyenleri dinleyen hekimlerin reçetelerinin etkilendiði pek çok çalýþmayla gösterilmiþ durumda. Þunlar artýk klasik literatür bilgisi:
• Tanýtým çalýþmalarý genellikle taraflý ve yanlýþ bilgi içerebiliyor, hekimlerin hatalý reçete yazmasýna neden olabiliyor.
• Ticari kaynaklý bilgiler hekimlerin reçete ettikleri ilaçlarý belirlemede bilimsel kaynaklardan daha etkili.
• Hekimler tanýtým etkinliklerinin kendi davranýþlarýný etkilemediðine inanýyorlar.
• Ancak söz konusu meslekdaþlarý olduðunda, fikirleri deðiþmekte, diðer hekimlerin tanýtým çalýþmalarýndan etkilendiklerini düþünmektedirler.
‘Ama ben etkilenmiyorum’ diye düþünüyor olabiliriz, gerçekten etkilenmiyor da olabiliriz. Ama sonuçta bazý hekimler etkileniyor ve önemli olan da bu. Etkilenmekten kastým elbette iyi niyetli / farkýnda olunmadan etkilenmek. Örneðin önemsiz görünse de alýnan hediyelerin bilinçaltýnda bir borçluluk duygusu yarattýðý biliniyor; pek çok kültürde gösterilmiþ bir bilgi bu. Þirketlerin yemek ýsmarlamasý, küçük hediyeler vermesi bu türden psikolojik etkiler yaratmayý hedefliyor. Bir temsilcinin söylediði gibi: “Ýkili iliþki yaratmak… Hedef budur, her zaman budur”. Bir de þöyle düþünelim: Þirketler harcadýklarý her liranýn etkinliðini deðerlendirmek durumunda. Yönetim kurullarýna, merkezlerine harcamalarýn kâr getirdiðini göstermek durumunda. Kongre sponsorluðu, hediyeler vs etkili olmasa bunlara para harcarlar mýydý? Özetle, pazarlama yöntemleri reçeteler üzerinde etkili.
Bu etkilenme ne gibi sorunlara yol açýyor?
• Akýlcý ilaç seçimi olumsuz etkilenebiliyor.
• Mesleki deðerlerde yozlaþmaya yol açabiliyor. Hasta-hekim iliþkisinin temel bileþeni olan güven ve mesleðin toplumsal konumu olumsuz etkileniyor.
• Devlete ait sorumluluklarýn göz ardý edilmesine yol açabiliyor.
• Maliyetleri gereksiz yere artýrabiliyor.
Bu sorunlara; pazarlama giderlerinin ilaç fiyatlarýna eklenmesi ve ayrýca vergilerden düþülmesi yoluyla giderlerin aslýnda toplum tarafýndan, üstelik iki kez ödeniyor olmasýný da eklemeliyiz.
Çerçeve çizmeye çalýþmak etkisiz…
Yakýn tarihte büyük bir ‘review’ yayýmlandý; pazarlama yöntemlerinin yarattýðý sorunlarla baþ etmek üzere uygulanan giriþimlerin etkinliðini deðerlendiren 63 araþtýrmanýn bulgularý incelendi. Görüldü ki, sadece kurumsal önlemler etkili olabiliyor. Diðer deyiþle þirketlerin kodlarý, hatta yasal çerçeve metinleri etkili deðil. Dolayýsýyla yapýlmasý gereken þey açýk aslýnda; þirketlerle iliþkilerin kurumsal olarak engellenmesi gerekiyor. Örnekleri var; ABD’de bazý týp fakülteleri temsilcilerin kampüsten içeri girmesini yasakladý. Þirketlerle iliþki kurmayý kirpiyle dans etmeye benzetiyorlar: Diken batmadan kirpiyle tango yapýlabileceðini iddia edebilir miyiz?
Tabii itirazlar gelebilir; þirket desteði olmadan ne araþtýrma yapýlabilir, ne kliniðe toner alýnabilir, ne de kongre düzenlenebilir diye. Bu derecedeki baðýmlýlýk uzmanlýk dernekleri de dahil olmak üzere artýk bu sorunu önümüze koyup alternatifler üretmemiz gerektiðini gösteriyor; bilim insanlarý olarak böyle bir sorumluluðumuz var. Olanaksýz deðil üstelik. Örneðin bir kongreyi üç milyon dolara yapmak zorunda olmadýðýmýz kesin. Bu türden kongreler sosyal olanaklar da sunuyor; katýlýyorum. Ama diðer taraftan harcadýðýmýz deðer daha büyük; toplum saðlýðýný önemsiyor / önceliyor olmak bilimsel bilginin kýlavuzluðunda eylememizi gerektiriyor. Bilimsel bilgi ise bize þirketlerle kurduðumuz yasal iliþkilerin dahi toplum saðlýðý açýsýndan önemli sorunlara neden olabildiðini ve kirpiyle yaralanmadan dans edilemeyeceðini gösteriyor.
(* Bu yazý Toraks Bülteni dergisinin Aralýk 2010 sayýsýnda yayýmlanmýþtýr)
